双管喉罩通气静脉全身麻醉在腹腔镜胆囊切除的临床研究

2013-07-07王玉群

中国医药指南 2013年16期

关键词：喉罩插管芬太尼

王玉群

（吉林省辽源市中心医院，吉林辽源 136200）

双管喉罩通气静脉全身麻醉在腹腔镜胆囊切除的临床研究

王玉群

（吉林省辽源市中心医院，吉林辽源 136200）

目的探讨双管喉罩通气静脉全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的可行性和安全性。方法选择ASA分级Ⅰ-Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术患者60例，随机分为气管插管静吸复合麻醉组（Ⅰ组，30例）和双管喉罩通气静脉全身麻醉组（Ⅱ组，30例）。观察诱导前（T0），插管/喉罩即刻（T1），插管/喉罩后3min（T2），气腹后5min（T3），拔管/喉罩移出后1min（T4）的SBP、DBP、HR、SpO2；比较自主呼吸恢复时间、拔管至清醒时间、有无呛咳、反流误吸及术后24h患者恶心呕吐、胃胀气、咽部疼痛等情况。结果①两组患者血流动力学比较，Ⅰ组和Ⅱ组T1时 SBP、DBP均显著低于T0时（P＜0.05）；组间比较T2 时Ⅰ组SBP和HR均显著高于Ⅱ组（P＜0.05），其他时点两组SBP、DBP 和 HR 差异无统计学意义。②两组患者恢复情况比较，患者自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管/喉罩时间，Ⅰ组明显长于Ⅱ组。呛咳和机械性损伤发生率，Ⅰ组明显高于Ⅱ组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。③术后恶心呕吐、咽痛、胃胀气发生率Ⅰ组明显高于Ⅱ组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论双管喉罩通气静脉全身麻醉用于腹腔镜胆囊切除术，可减轻气管插管对咽、喉及气道的刺激，维持血流动力学相对稳定，减少麻醉并发症的发生。

双管喉罩；静脉全身麻醉；气管插管；静吸复合全麻

随着微创外科的不断发展，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊疾病的主要方法。本术式具有创伤小、痛苦轻、对患者全身及腹腔局部的干扰少、术后恢复快、住院时间短和遗留疤痕较小等优点，适用于胆囊疾病的根治。2011年4月至2012年12月，我们将双管喉罩通气静脉全身麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术中，与传统的气管插管静吸复合麻醉方法的效果进行了观察和比较，取得了满意的临床效果。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASA分级Ⅰ-Ⅱ级择期进行腹腔镜胆囊切除术患者60例，男21例，女39例，年龄26～73岁。随机分为两组，气管插管静吸复合麻醉组（Ⅰ组，30例）和双管喉罩通气静脉全麻组（Ⅱ组，30例），两组年龄体质无明显差异。

1.2 麻醉方法

两组患者于麻醉前30min常规肌内注射阿托品0.5mg。入手术室后监测血压、心电、血氧饱和度，开通静脉通路。麻醉诱导：地塞米松10mg，咪达唑仑1～2mg，丙泊酚2.0mg/kg，芬太尼2～4μg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg静脉注射。待患者神志消失呼吸停止时插入喉罩或气管插管。根据患者体质量选择喉罩型号：30～50kg用3号喉罩，50～70kg用4号喉罩，70～90kg用5号喉罩。气管导管型号选择：男性ID7.5cm，女性ID7.0cm。插入成功后接麻醉机行机械通气（IPPV），潮气量设为8～10mL/kg，呼吸频率为12次/min。麻醉维持：Ⅰ组以异氟烷吸入维持麻醉，间断辅以芬太尼1～2μg/kg。Ⅱ组用丙泊酚70μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）静脉泵注。两组均以罗库溴铵0.4mg/kg静注维持肌松。术中动脉收缩压（SBP）波动范围大于或等于麻醉诱导前基础值20mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）以上时，调整静脉麻醉药的输注速度或异氟烷的吸入浓度。手术结束时两组均停用麻醉药。术毕视情况给予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗罗库溴铵的后遗效应。待患者神志清醒，自主呼吸恢复，肌力恢复良好，血流动力学稳定时，清除口腔、气管内分泌物，拔出喉罩或气管导管，观察并记录后送回病房。

表1 两组患者术中不同时间点的血流动力学比较（χ—±s）

表2 苏醒期及术后两组患者的各项指标对比（χ—±s）

1.3 监测指标

所有患者以监护仪监测心电图（ECG）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。记录诱导前（T0），插管/喉罩置入即刻（T1），插管/喉罩后3min（T2），气腹后5min（T3），拔管/喉罩移出后1min（T4）的 SBP、DBP、HR、SpO2，记录自主呼吸恢复时间、拔管至清醒时间、有无呛咳、反流误吸及术后24h患者恶心呕吐、胃胀气、咽部疼痛等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，所有计量资料以均数±标准差（χ—± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 数据比较：两组患者血流动力学比较，Ⅰ组和Ⅱ组T1时SBP、DBP均显著低于T0时（P＜0.05）；组间比较T2时Ⅰ组SBP和HR均显著高于Ⅱ组（P＜0.05），其他时点两组SBP、DBP和HR差异无统计学意义（表1）。

2.2 术后恢复情况：两组患者恢复情况比较，患者自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管/喉罩时间，Ⅰ组明显长于Ⅱ组。呛咳和机械性损伤发生率，Ⅰ组明显高于Ⅱ组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 后遗效应

术后恶心呕吐、咽痛、胃胀气发生率Ⅰ组明显高于Ⅱ组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

腹腔镜手术操作对人体生理的影响很大。其特点之一是须在腹腔内注入气体造成人工气腹状态，目前临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹状态的速度、压力、二氧化碳气体的吸收率以及术中体位改变等均可引起生理功能的变化。特点之二是全麻气管插管、手术刺激可引起人体明显的应激反应，术中二氧化碳气腹引起的肌体反应亦很剧烈，因素有：①膈肌上抬，胸腹内压增加，导致肺通气量、心排血量减少，反射性地兴奋交感神经系统。②高碳酸血症刺激体内化学感受器，使体内兴奋性递质增加。③强烈肌肉、腹膜牵拉所致的机械刺激。这些因素都要求术中采用的麻醉方法要快速、有效、安全，能解除人工气腹的不适，有效的维持患者生命体征稳定，保证患者的生命安全。目前以选择全身麻醉为主。

实施全身麻醉时，为确保呼吸道通畅，气管插管曾是唯一的可靠选择。腹腔镜胆囊切除术采用全麻气管内插管机械通气虽然安全可靠，但气管插管引起的心血管反应及机械性损伤应值得重视。文献报道[1]，气管内插管易引起的心血管反应，表现为心率加快、血压升高，以喉镜到位后1min最剧，持续3min左右逐渐恢复至原有水平，在一定程度上增加了老年人及伴有心血管疾病患者的麻醉风险。气管插管和拔管的主要刺激来源为气管导管对口腔、咽喉和气管的刺激。其刺激强度从强到弱的顺序依次为气管＞喉＞咽＞口腔。双管喉罩置入后主要接触部位是口腔和咽部，基本不与喉部及气管直接接触，避免了两个强刺激来源—喉和气管。喉罩作为一种新的通气方式，已被用于全身麻醉中。喉罩操作简单，无需用喉镜暴露声门，不进入声门和气管，避免了声带和气管黏膜的损伤，不刺激会厌、声带和气管黏膜的感受器，大大降低了对交感神经的兴奋作用，心血管反应明显减轻，这对于合并心脑血管疾病的患者是极为有益的[2]。双管喉罩可经食道引流管放置胃管，可将胃内液体和气体引出，使手术视野更为开阔，为手术的成功创造了有利条件，同时减少了术中术后胃胀气及反流误吸等并发症的发生[3]。喉罩不影响气管黏膜纤毛运动，能有效地将颗粒和病原体排出体外，可有效预防全身麻醉气管插管的呼吸道并发症。同时由于术毕喉罩苏醒期无需气管内吸痰，故可有效避免外来细菌及口腔部的细菌在肺内定值而引起感染的发生，更显示了其比气管插管的优越性[4]。

通过临床观察发现，Ⅰ组不论在插管后还是拔管时，其SBP、DBP、HR值明显高于其诱导前基础值；而Ⅱ组在插入喉罩后及拔出喉罩时的SBP、DBP、HR均无显著变化。这些结果说明，双管喉罩通气静脉全麻与气管插管静吸复合麻醉相比，更有利于术中血压和心率稳定。

丙泊酚作为一种新型静脉麻醉药物，具有起效快、镇静充分、清除半衰期短、苏醒完全等优点，并有一定的镇痛作用。瑞芬太尼为芬太尼家族中的最新成员，镇痛作用比芬太尼强1.5～3倍[5]，注射后起效迅速，在人体内1min左右达到血脑平衡，血浆蛋白结合率70%～90%，有效生物半衰期为3～10min[6]。虽然瑞芬太尼对呼吸有一定的抑制作用，但停止输注后3～5min即能恢复自主呼吸。因此我们将丙泊酚与瑞芬太尼配伍，利用静脉输注泵持续静脉泵注麻醉药维持麻醉，与静吸复合麻醉相比，术后患者的自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管/喉罩时间，Ⅰ组明显长于Ⅱ组；且恶心呕吐、咽痛、胃胀气等麻醉并发症发生率也明显高于Ⅱ组。说明静脉全麻比静吸复合麻醉苏醒快且并发症少。