林永春 林建伟 史宏伟 刘同一

（山东省栖霞市人民医院骨科，山东 栖霞 265300）

改良的sauve-kpandji术治疗尺骨远端开放性骨缺损并下尺桡关节脱位

林永春 林建伟 史宏伟 刘同一

（山东省栖霞市人民医院骨科，山东 栖霞 265300）

改良的 sauve-kpandji术；尺骨远端开放性骨缺损；下尺桡关节脱位

开放性尺骨远端骨缺损合并下尺桡关节脱位（GustiloIII型B）在创伤骨科中比较常见，且常伴有软组织严重损伤、骨组织及皮肤缺损。我院自2006年3月至2009年10月对13例尺骨远端开放性骨缺损并下尺桡关节脱位的患者进行了改良的sauve-kpandje[1]术疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例：男8例，女5例。年龄28～45岁，平均32岁。致伤原因：绞伤9例，交通意外伤4例，无合并血管神经损伤。入院前即行前臂包腕关节正侧位片检查。13例患者均行急症手术。

1.2 治疗方法

在臂丛神经阻滞麻醉下进行手术，患者仰卧位，气囊止血带控制止血，常规清洗开放伤口及周围组织，清除坏死组织及污染严重的肌腱组织，对于损伤污染及断裂的尺侧屈腕肌、尺侧腕伸肌仍给予彻底的清创，根据情况酌情延长修复重建，合并皮肤缺损的进行二期植皮，但术中尽可能利用皮肤覆盖裸露的尺骨、尺神经及血管。对于骨缺损的处理选择断端清创旷置，探查三角纤维软骨盘如有破裂给予修复。对于下尺桡关节掌侧韧带及背侧韧带如有损伤尽可能修复。术中发现三角纤维软骨盘破损嵌在关节间可以将嵌入部分修复或切除[2]。对下尺桡关节进行改良的sauve-kpandji术，术毕石膏托固定。对于下尺骨头背侧脱位可选择旋后位固定，掌侧脱位可旋前固定。允许前臂的旋转无痛性锻炼。6周后开始腕关节的屈伸锻炼。根据创面情况二期行植皮术，内固定物：螺钉及克氏针不少于3个月酌情取出或X线证实下尺桡关节融合取出内固定。见图1和图2。

2 结 果

手术时间：70～100min，平均60min，术后无感染并发症及腕关节旋转障碍。13例患者均获得了随访，时间6～24个月，平均18个月，恢复工作时间2～3个月，均完全愈合。采用POS-Hand/Arm评分标准[3]进行评分：优10例，良3例。

图2

图1

3 讨 论

3.1 解剖学基础

尺骨远端开放性骨缺损并下尺桡关节脱位（GustloIII型B）在临床比较常见。下尺桡关节由尺骨头的侧方关节面与桡骨的尺骨切迹构成，在下尺桡关节有一个很重要的连接结构三角纤维软骨复合体（TFCC）位于腕关节尺侧，组织结构上包括三角纤维软骨盘（TFC）、掌侧背侧桡尺韧带、尺侧副韧带、尺月韧带、尺三角韧带、尺侧腕伸肌及其腱鞘。三角纤维软骨盘其基底部附着在桡骨远端关节面的尺侧缘，尖端止在尺骨茎突尖和根部位于尺骨头和月骨，三角骨之间，是三角纤维软骨复合体的功能主体。三角纤维软骨盘具有传导纵向负荷，缓冲应力冲击的作用，提供平滑关节面，对维持下尺桡关节，腕关节尺侧的稳定也有一定作用。切除三角纤维软骨盘 尺骨头的负荷比下降，桡骨的负荷比却增加。桡骨的负荷增加容易发生月骨的疲劳性损伤，慢性的损伤导致月骨血液供应障碍，甚至月骨的缺血坏死[4]。下尺桡关节掌侧及背侧分别由下尺桡关节前韧带和后韧带加强，当下尺桡背侧韧带断裂，旋前过程可引起尺骨头向背侧移位，反之亦然，那么三角纤维软骨盘也失去了它的作用[5]。

3.2 手术适应证

下尺桡关节脱位以背侧脱位为常见，掌侧脱位为少见，向背侧脱位时突出的尺骨头按压有明显的酸痛感，弹性增大，琴键征阳性。在检查时可以发现旋后过程可自动复位。在没有骨折的单纯的下尺桡关节脱位常常石膏旋后位或旋前位固定4～6周，或给予克氏针螺钉固定6周。但对于尺骨缺损合并下尺桡关节脱位（GustloIII型B），则有一定的选择弹性，是植骨固定还是尺骨头切除，术中我们发现有一些患者下尺桡关节韧带损伤及断裂及三角纤维软骨盘边缘撕裂，导致尺骨头的旋转移位。在以往的病例或许选择将植骨内固定，但手术后骨折不愈合及感染的风险增大。尺骨头切除，手术简单，但常引起腕部疼痛无力及腕部尺侧的不稳定，及日后可能出现的月骨缺血性坏死[6]。而应用改良的sauve-kpandji术可以恢复腕尺侧的稳定性及恢复前臂的旋转功能。改良的sauve-kpandji术适用于年轻患者。对功能要求比较高，活动量比较大的患者，改良的sauvekpandji能够明显改善前臂的旋转功能，并且解决腕关节疼痛的问题。由于保留了三角纤维软骨复合体及腕关节尺侧的骨性支撑，使得这种手术在解决疼痛的同时保证了腕关节的生物力学的稳定性，使患者能更好的恢复握力。

3.3 术中注意事项

对于尺骨头残留较少且有骨折无法用螺钉固定的患者，我们采用克氏针固定下尺桡关节，并且下尺桡关节之间未给予植骨，主要探查修复三角纤维软骨盘及下尺桡关节的掌侧、背侧韧带[4]，术中检查前臂旋转尺骨残端未向掌侧及背侧突出移位，故尺骨残端并未给予钻孔、肌腱悬吊固定。对于创面的处理，我们尽可能利用前臂皮肤弹性较大来覆盖裸露的骨质、尺神经及动脉，根据情况选用VSD或二期给予植皮，应用VSD一般一周后创面水肿减轻，出现新鲜的肉芽组织，游离植皮[7]。没有应用VSD的患者经过换药一般2周可以出现新鲜的肉芽组织，可取股外侧中厚皮片植皮。但是要尽可能避免创伤较大的皮瓣转移术。

综上所述，对于开放性尺骨缺损并下尺桡关节脱位的处理，利用改良的sauve-kpandji术可以简化尺骨骨缺损所带来的尴尬与困扰，避免了植骨内固定感染的危险及尺骨头切除所带来的腕关节疼痛无力，以利于尽可能保留恢复腕关节功能。

[1]Low CK,Chew WY.Reaults of Sauve 2 kpandji precedure[J].Singapare Med J,2002,43(3):135-137.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2005:471.

[3]Can O,Brane JP.The Patient Oulcomcs of Surgery-Hand/Arm (POS-Hand/Arm):a new patient-based out com measure[J].J Hand Surg(Br),2004,29(5):477-485.

[4]罗永湘.四肢软组织的修复重建[M].上海:第二军医大学出版社, 2005:159.

[5]田光磊,王澍寰,王海华.与月骨缺血性坏死有关的骨骼因素[J].中国实用手外科杂志,2000, 14(2):35-38.

[6]王满宜.骨折手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008:10.

[7]杨润功.GustiloIII型开放性骨折早期感染的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(12):1126-1130.

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