王宏超陈少辉杜建勋

（1 河南省工人龙门疗养院影像科，河南 洛阳 471023；2 洛阳市疾控中心结核病控制所，河南 洛阳471023）

肺结核抗痨治疗及随访的CT分析

王宏超1陈少辉1杜建勋2

（1 河南省工人龙门疗养院影像科，河南 洛阳 471023；2 洛阳市疾控中心结核病控制所，河南 洛阳471023）

目的 对比肺结核治疗前后的 CT 特征，总结肺结核活动征象的转归及演变规律，评价 CT 对肺结核活动性及转归征象的判定及监测治疗转归的价值。方法 搜集临床治愈的继发性肺结核 80 例的 CT 资料，对肺结核治疗前、疗程结束后、随访 6 个月以上的 CT 表现及动态变化特点进行对比分析。结果 肺结核活动征象的占有率、转归征象的占有率在治疗前、疗程结束后对比明显差异，具有统计学意义（P＜ 0.01）；治疗前活动征象检出率 100%，疗程结束后检出率 17.5%，随访 6 个月检出率 5.0%，疗程结束后每种活动征象吸收率均＞ 85%，纤维条索及纤维结节、支气管聚拢扭曲是最主要的残留征象，随访 6个月以上部分残留征象继续缩小。结论 肺结核治疗后活动征象的转归遵循一定规律，CT能够为临床治疗提供依据及帮助监测疗效。

肺结核；X线计算机体层；活动性；抗痨治疗

近年来肺结核发病率居高不下，流行病学方面表现出新的特点，耐药性肺结核及老年人、糖尿病、艾滋病等合并肺结核的病例增多，影像学表现更加复杂、不典型，影像科医生面临着新的挑战。目前，我国肺结核的菌阳率仅为40%左右，菌阴者主要依赖于影像学诊断。胸部X线平片是肺结核的最基本的影像检查方法及随访手段，但存在较高的过诊率和误诊率；随着螺旋CT、多排螺旋CT的普及应用，对于肺结核诊断、鉴别诊断及随访复查、评价疗效越来越显示出重要的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007～2011年来自结核病专科治疗机构登记和证实的80例病例资料，均为初治、继发性肺结核，全部经痰涂片、痰培养、纤支镜及临床资料证实，排除耐药结核、糖尿病、免疫缺陷相关疾病，化疗方案2HRZE/4H3R3 ，抗痨治疗规范，疗程足，全部临床治愈。80例中，男49例，女31例，年龄范围16～59岁，平均年龄（27.7±9.7）岁，均有治疗前、疗程结束后、随访6个月以上的CT资料，每个病例至少有3次CT检查资料，其中治疗后最短吸收时间为2个月，最长随访时间为疗程结束后2年。

表1 CT活动征象治疗前与疗程结束后、疗程结束后与随访6个月检出率比较（n=80）

表2 CT转归征象治疗前与疗程结束后、疗程结束后与随访6个月检出率比较（n=80）

1.2 方法

1.2.1 CT检查方法

CT机型为日立PRONTO- XE，扫描层厚10mm，层间隔10mm，扫描电压120KV，电流125mA，常规扫描自肺尖至肺底，对兴趣区进行薄层高分辨扫描，层厚2～3mm，采用骨算法重建。由3名有经验医师共同阅片，对治疗前、疗程结束后、停药随访的病变征象分组记录。

1.2.2 肺结核CT征像判定标准

活动性征象：树芽征，表现为直径2～4mm的小叶中心结节及短线状影；小叶样实变及融合阴影，表现为直径8～20mm小叶样实变或融合阴影，边缘模糊，可合并虫噬样空洞；节段分布的小叶中心结节，表现为节段性分布直径2～10mm边缘模糊的小叶中心结节，伴或不伴分支线状影；厚壁空洞，洞壁直径＞3mm。其余活动征象及转归征象（非活动征象）如常规。

1.2.3 统计处理

采用统计软件SPSS 14.0进行数据处理，各组之间以配对资料卡方检验进行统计学分析，以P＜0.01认为有显著性差异。

2 结 果

2.1 各组CT征象检出率比较

由表1和表2可见，活动性征象检出率在疗程结束后均明显减少，转归征象检出率在疗程结束后均明显增加，治疗前与疗程结束后对比有显著性差异（P＜0.01），而在停药随访观察6个月与疗程结束后对比没有显著差异（P＞0.01）

2.2 肺结核治疗前、疗程结束后、随访6个月活动征象的演变

通过观察对比，每种活动征象在疗程结束后吸收率均＞85.0%，且停药随访6个月残留纤维灶有43例（58.9%）进一步吸收、缩小（χ2=41.02，P＜0.01）。

本组磨玻璃影、气道壁增厚在疗程结束后均完全吸收；树芽征及小叶中心结节在疗程结束后吸收或转变为纤维硬结灶；小叶样实变及融合阴影疗程结束后吸收或转变为纤维结节及纤维条索影；厚壁空洞在疗程结束后空洞闭合转变为纤维条索影，未闭合者转变为纤维薄壁空洞。随访6个月纤维结节、纤维条索进一步吸收缩小，而纤维薄壁空洞部分发生再闭合转变为纤维条索影。残留的纤维结节及纤维条索影常伴有相应支气管血管束聚拢扭曲及牵拉性支气管扩张影。见表1、表2。

3 讨 论

3.1 螺旋CT对肺结核治疗前后活动征象的判别价值

诸多文献研究表明：活动性肺结核征象包括磨玻璃影、节段分布小叶中心结节、树芽征、粟粒性微结节、气道壁增厚、小叶内间质异常、边缘模糊肺实变、空洞等[1-3]。当多个征象并存时对诊断活动性结核有重要意义。本文80例，治疗前均有2种或2种以上活动性征象，总检出率100%，疗程结束后检出率17.5%，随访6个月检出率5.0%，可以得出CT判定肺结核活动征象的敏感度为100%，疗程结束后准确度为82.5%，通过随访复查，准确度95.0%。故CT判定肺结核活动性征象具有较高的敏感度，同时又有限度，疗程结束后活动征象的准确度较低，停药后随访准确度又上升到较高水平。故在疗程结束后判定肺结核的活动性征象时要慎重，往往需要结合临床资料，并通过定期复查观其动态变化。

3.2 螺旋CT监测抗痨治疗后肺结核活动征象转归的价值

肺结核的活动征象代表了病理上的渗出、增殖、干酪坏死、经气道播散等过程，肺结核的治疗转归取决于病程长短、干酪坏死程度、病灶大小、病人的免疫状态等因素，当机体免疫力提高或经过抗结核治疗，结核菌被消灭或被抑制，活动性病变吸收或向增殖方向发展。转归征象包括纤维机化实变病灶、索条阴影、肺气肿、支气管扩张、支气管聚拢迂曲、气体潴留等。本组的磨玻璃阴影及气道壁增厚在疗程结束后完全吸收，树芽征大部分吸收（吸收率93.3%），与文献报道抗结核3～6个月治疗磨玻璃阴影和树芽征完全或大部分吸收[4-5]相似；磨玻璃阴影及树芽征的吸收代表了结核病变的渗出及经气道播散的终止，在活动性判定方面具有重要价值。本组小叶中心结节70例在疗程结束后吸收率85.7%，与谈高等[5]报道的抗结核治疗6个月尚有25%小叶中心结节未完全吸收相仿。残留的小叶中心结节对肺结核是否活动性的判定带来影响，可结合临床资料并通过随访观察进一步确定。小叶样实变及融合阴影、肺实变、厚壁空洞因为发生干酪坏死，疗程结束后不能完全吸收，多转归为纤维机化灶及纤维结节，多伴随支气管血管束扭曲、牵拉性支气管扩张等，而纤维条索影、支气管聚拢迂曲是非活动性肺结核最常见的CT表现。在随访观察阶段，残留的纤维机化灶、纤维硬结灶、纤维薄壁空洞可以进一步吸收缩小和转归[6]，而残留的纤维薄壁空洞如果随访6个月以上未见明显变化，且痰检结核菌阴性，可以认为是净化空洞，但仍需要继续定期随访至两年以上。本组也观察到部分纤维机化灶在停药随访中又形成空洞的表现，但在继续随访中又自行闭合，考虑与停药后抗生素后效应及组织本身的自净作用有关，也提醒临床上对停药后空洞形成不要冒然采取抗结核治疗。

CT对于肺结核活动、非活动征象的判定及转归中的随访具有非常重要的应用价值，对临床用药、疗效观察及痊愈与否有着十分重要的指导作用。肺结核的病理演变较为复杂，即使在规定的时间内，痰菌阴性达到了临床治愈，但是坏死物质的分解、吸收，瘢痕组织的形成等，仍然是较为缓慢的过程，在停药随访复查过程中，仍可持续吸收好转，最终达到CT治愈，所以，影像学治愈相对于细菌学治愈明显存在滞后性[6]。所以我们在临床工作中，应重视CT的应用，又要考虑到影像学的限度，坚持以影像学表现与临床相结合，既要做到合理用药及足够的疗程，又要注意进行定期的CT随访复查。

[1]马大庆.肺结核的影像诊断[J].中国临床医学影像杂志,2000,11: 342-344.

[2]董莘,秦崇,敖国昆.活动性和非活动性结核的薄层CT特征[J].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(20):5919-5924.

[3]路希伟,伍建林,张国庆,等.涂阴、涂阳活动性肺结核CT征象特点分析[J].中国医学影像技术,2007,23(9):1337-1339.

[4]Eisenhuber E.THE Tree-in-Bud Sign[J].Radiology,2002,22(3): 771-772.

[5]谈高,柳学军,李占军,等.肺结核抗痨治疗前后高分辨CT征象变化[J].中国医学影像技术,2003,19(1):57-59.

[6]伍建林,路希伟,张竞文,等.60例活动性肺结核治疗转归与随访的多层螺旋CT应用评价[J].中国临床医学影像杂志,2009,20(2): 84-88.

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