周 青

（福建省平潭县医院药剂科，福建 平潭 350400）

二级医院住院药房静脉用药医嘱干预的实施方法和效果

周 青

（福建省平潭县医院药剂科，福建 平潭 350400）

目的 为基层医院住院药房实施静脉用药医嘱的干预提供模式。方法 以药品说明书和中国药典临床用药须知为审核依据，对住院药房的静脉用药医嘱实施干预。结果 住院药房的静脉用药医嘱实施干预后，不适宜医嘱率由 19.98% 下降到 8.62%。结论 基层医院应当实施住院药房静脉用药医嘱干预制度，保证患者静脉用药安全。

基层医院；静脉用药医嘱；干预；不适宜医嘱

静脉输液是临床疾病治疗中的常规手段，在输液中加入两种或两种以上药物“混滴”，以及多组输液序贯联用，在住院患者的治疗中普遍应用[1]。基层医院中使用量最大，危害程度最高的静脉加药输液存在大多数医嘱未经过药师审核、加药混合环境无法保证静脉用药安全的隐患，笔者在住院药房实施静脉加药医嘱的适宜性审核，对不适宜医嘱进行干预，提出相应建议，希望对保障静脉用药安全和提高治疗水平有所帮助。

1 我院外科病区静脉用药医嘱调查

2011年11月份我们以药品说明书为主要审核依据，对外科病区2011年10月1日至2011年10月31日使用的5391份静脉滴注用药医嘱在使用环节上存在的问题进行了调查，结果见表1、表2。

2 不适宜静脉用药医嘱分析

静脉用药医嘱的审核标准：《处方管理办法》明确规定了治疗规范、药品说明书是医师开具处方的依据和标准。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。总体上看，临床医师和药师按药品说明书使用药品和审核医嘱意识不强。

2.1 超日剂量或超单次剂量使用

如胸腺五肽2mg+0.9%氯化钠注射液250mL，按照说明书用法用量的描述，正确用量应是1次1mg，1日1～2次；胞磷胆碱钠0.75g+5%葡萄糖注射液250mL，按照说明书用法用量的描述，正确用量应是1日0.25～0.5g。主要原因为：临床医师没有认真阅读药品说明书，习惯性开具处方是造成超剂量使用药品的主要原因，大多数药品超剂量使用并没有证据支持，药师既未能进行审核，也未能要求临床医师就超剂量使用的医嘱进行重签名。超剂量使用药品不仅造成药品浪费，也是药物不良反应的重要来源。严格按照药品说明书使用药品和审核医嘱是减少该类不适宜医嘱的主要途径。

表1 外科病区静脉滴注用药医嘱情况

表2 外科病区静脉滴注用药不适宜医嘱分布

2.2 溶媒选用不当

溶媒选择不当可能使药物浓度和疗效下降，甚至引起不良反应，特别是在滴注过程中出现肉眼可见的变色或沉淀等现象时，极易引起医疗纠纷[2]。中药注射液应按照中药注射液临床应用指导原则的要求，避免使用非规定的溶媒。例如丹红20mL +果糖250mL，按照说明书用法用量的描述，丹红应以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液为溶媒；药品说明书用法用量已规定溶媒的应按照药品说明书的规定选用溶媒，门冬氨酸钾镁2.0 g +葡萄糖氯化钠注射液 500mL，按照说明书用法用量的描述，门冬氨酸钾镁应以5%葡萄糖注射液500mL为溶媒。药品说明书用法用量未规定溶媒的应选用适宜的溶媒，如青霉素钠适宜溶媒是0.9%氯化钠注射液100mL，因其在酸性的葡萄糖溶液中不稳定。

2.3 溶媒量使用不当

大多数药品说明书中均规定了溶媒的使用量，粉针剂首先考虑使之充分溶解，例如头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2.5g须用0.9%氯化钠注射液150～250mL充分溶解；水针剂考虑稳定性和滴注时间等，这两项和药物的疗效及不良反应有关[3]，如奥美拉唑正确溶媒量应为100mL；输注药物的最终浓度也规定了溶媒量的使用，如利巴韦林注射液的输注液浓度应1.0mg/mL、依托泊苷稀释液浓度不宜超过0.25mg/mL。

2.4 不适宜配伍

包括：①物理性配伍变化指几种药物配伍时分散状态或其他物理性质的改变，而造成药物制剂不符合质量和医疗要求。如甘露醇注射液+地塞米松，可能析出甘露醇结晶，使用后会引起电解质紊乱，导致低血钾。②化学性配伍变化指药物之间发生了氧化、还原、分解等化学反应。如维生素K注射液与维生素C注射液配伍可发生氧化还原反应，而致维生素K疗效降低。③药理性配伍变化指药物配伍使用后，一种药物对另一种药物的体内过程或受体作用产生影响。例如氨基糖苷类抗生素与万古霉素联用，可增加肾脏毒性。不适宜配伍医嘱出现主要是临床医师缺乏药物相互作用的有关知识。

2.5 用药间隔错误

绝大部分是抗菌药物未按照说明书规定的用药间隔使用，如头孢硫咪2.0g+0.9%氯化钠注射液100 mL，一日1次，按照说明书用法用量的描述，头孢硫咪应一日2～4次使用；头孢孟多酯钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100 mL，一日1次，按照说明书用法用量的描述，头孢孟多酯钠至少间隔8h使用。原因有三：①临床医师未按说明书使用。②预防性使用抗菌药物及班外时间临时医嘱使用抗菌药物延长抗菌药物的使用间隔，药剂科审核界面的医嘱无法进行区分③使用频次较多的医嘱存在医嘱执行困难的问题。β-内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药物，这类药物的浓度在最低抑菌浓度(MIC)的4～5倍时，杀菌作用即处于饱和状态，药物浓度维持在病原菌MIC以上的时间是清除病原菌的关键，用药后24 h内，体内血药浓度超过致病菌MIC的时间占40%～60%时，抗菌活性最佳。t½较短(＜2h)的β-内酰胺类药物一般每日需给药3～4次才可满足以上要求，1次/d给药往往达不到有效抗菌效果，t½较长(＞2h)或PAE较长的β-内酰胺类药物则可以减少给药次数[4]。

3 不适宜静脉用药医嘱干预

3.1 定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，推进全院临床合理用药

为了达到干预不适宜静脉用药医嘱的目的，我们依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中成药临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范》等文件对临床医师进行合理用药的知识培训，开展“安全输液”“静脉用药不适宜医嘱分析”等讲座，指导临床医师合理用药，树立临床医师和药师按照药品说明书使用药品和审核处方的意识。保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量。

3.2 在医院管理系统的临床医师站嵌入药品说明书，方便临床医师查询和使用

临床药师对现用药品的用法用量、配伍禁忌等进行归纳总结，收集用药资料，及时提供用药帮助。并协助医师在诊疗过程中按照说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，尽量减少药物对机体功能的损害。

3.3 由住院药房和临床药师共同对住院患者静脉用药不适宜医嘱实施干预，基本流程是采集不适宜用药医嘱→讨论汇总→形成报表→反馈临床→督促修改：由药剂科配合质控部门每月分别对各科合理用药情况进行2-3次督查并结合住院药房通过药学专业技术人员每月对各病区的处方用药进行适宜性审核。最后对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在的问题，制成报表反馈至临床，并将督查结果纳入医疗质量考核内容，以督促其修改。

4 我院外科病区静脉用药医嘱实施干预后的医嘱调查

2012年2月份，对我院外科病区2012年1月1日至2012年1月31日使用的6210份静脉滴注用药医嘱在实施不适宜用药医嘱干预后存在的问题进行调查，结果见表3、表4。

表3 实施干预后外科病区静脉滴注用药医嘱情况

表4 实施干预后外科病区静脉滴注用药不适宜医嘱分布

由表3、表4得知，经过临床药师和住院药房药师共同干预，静脉用药不适宜医嘱率从干预前的19.98%下降至8.62%，下降了约60%。临床医师大多数均能接受药师的建议按照药品说明书使用药品，在8.62%的不适宜医嘱中绝大多数错误明确，如何在机制、体制上促成药物合理使用尚需努力。

5 讨 论

基层医院整体医疗水平不足，药师忙于日常药品调剂和管理，疏于对临床不合理用药的干预，目前对门诊处方的点评和干预逐渐走上正轨，而对住院部医嘱的干预存在明显的不足。作者试图通过建立住院部静脉用药干预的机制，努力提高静脉用药安全，药品说明书是静脉用药干预的主要依据，临床医师和药师要树立按照药品说明书使用药品和审核医嘱的意识。但是药品说明书也存在技术落后，表述模糊等问题，如何适宜千变万化的临床需要，还有很长的路要走，毋庸置疑，规范药品说明书，管理部门出台权威的临床用药资料是实施用药干预、促进临床合理用药的重要措施。住院药房调剂管理或者没有医嘱审核模块，或者医嘱审核模块形同虚设，如何使得不合理用药由事后被动督促变成事前主动干预还需要医院各部门配合改变调剂模式和完善软件系统。

[1]范荣会,李正富,胡艳芬.静脉药物配置中心配置差错分析与防范[J].临床合理用药,2012,5(6C):177-179.

[2]向虹宇.静脉滴注溶媒的正确选择[J].临床合理用药,2010,3(21): 156.

[3]李赞东.注射用抗菌药物溶媒的临床使用合理性问题[J].广西医学,2009,31(9):1373.

[4]孙淑娟,吴永佩.时间依赖性β内酰胺类抗菌药物的合理使用[J].中国临床药学杂志,2011,20(5):303-305.

R969.3

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