吴垠

骨髓穿刺是帮助诊断血液系统恶性疾病及血液异常的重要操作。通过骨髓穿刺可获得骨髓血，里面含有骨髓小粒。通过显微镜可观察各细胞的形态学及分化情况，用流式细胞仪可检测各种细胞的免疫分型。另外还可进行染色体的核型分析及基因检测。通过这些检测可帮助确诊各种血液疾病。

骨髓穿刺是一项侵入性操作，如果操作不当会给患者带来很大的痛苦，患者可能会因为剧烈疼痛产生心理障碍而惧怕此项操作，不能配合后续骨髓检查。如果穿刺部位选取不当或定位不准确可能导致穿刺失败。因而为了最大限度地减轻患者的痛苦并保证穿刺的顺利进行，必须对操作者进行严格的培训并执行标准的操作规程。骨髓穿刺可选择部位较多，非血液科医生通常不清楚各部位的具体应用条件，不知道如何选择穿刺部位。笔者对这方面进行了一些研究，现对此谈谈自己的看法。

1 各个穿刺部位的优缺点

1.1 髂后上棘 骨髓有红骨髓及黄骨髓两种类型，主要的区分在于骨髓中是含造血成分 (红骨髓)还是脂肪成分 (黄骨髓)。两种骨髓中都含有大量血管和毛细血管。人出生时所有的骨髓都是红骨髓，随着年龄的增长越来越多的红骨髓转变成黄骨髓，到了成人阶段只有近一半的骨髓是红骨髓。成人期红骨髓主要分布在扁骨中，如骨盆骨、胸骨、颅骨、肋骨、椎骨、肩胛骨以及长骨的干骺端如股骨、胫骨及肱骨骺端。骨髓穿刺就是要获得红骨髓以便了解骨髓造血情况。

成人及儿童患者的最佳骨髓穿刺部位均为髂后上棘 (常见体位见图1)，因为此部位含有的红骨髓较多，能够较好地反映骨髓造血的实际情况［1］。髂后上棘骨面较平，穿刺时进针较容易 (常用穿刺针见图2)，并且髂后上棘不与重要脏器紧邻，不易造成严重损伤，是非承重部位，创伤小易于愈合［1］。

图1 髂后上棘穿刺常用体位Figure 1 Common position of the posterior superior iliac spine puncture

图2 B65-01型骨髓活检针Figure 2 B65-01 myeloid biopsy needle

1.2 髂前上棘 当髂后上棘局部皮肤感染、严重损伤或患者过于肥胖，穿刺针长度太短不能够穿刺到髂后上棘骨面，以及其他部位穿刺失败不能获得合格的骨髓标本进行检验时可选择髂前上棘作为穿刺部位。但是髂前上棘部位骨皮质较厚，骨质较硬不易进针。另外此部位骨面不是很平整，骨骼本身呈圆弧形生长，如果穿刺部位偏斜或者进针角度偏斜可导致穿刺针始终在骨皮质中不能穿入骨髓腔而获得骨髓标本。由于此部位穿刺较难，不易一次进针成功，反复穿刺会增加患者的痛苦。髂前上棘内侧为腹腔，如果穿刺针从骨面滑脱或从侧面刺透骨骼穿入腹腔可导致肠穿孔或腹腔感染等并发症。

1.3 胸骨穿刺 胸骨定位较容易并且骨面平坦易于操作。胸骨中骨髓造血成分丰富，某些疾病如再生障碍性贫血、原发性或继发性骨髓纤维化、多发性骨髓瘤等当外周造血衰退或被其他成分代替，胸骨中仍可存在一些造血成分。当其他穿刺部位存在感染、损伤或穿刺失败 (多次干抽或稀释)时可选择进行胸骨穿刺。另外，某些疾病如多发性骨髓瘤非分泌型在评价疾病的疗效及疾病是否进展时需进行多部位穿刺，此时也可进行胸骨穿刺。

在成人，胸骨穿刺并不是骨髓穿刺的首选部位，并且胸骨绝对不可以进行骨髓活检。胸骨后是大血管，操作不当有可能伤及心脏及大血管并危及生命。骨质严重疏松的患者 (如多发性骨髓瘤患者)进行胸骨穿刺时应格外小心谨慎。此部位痛觉较敏感，与其他穿刺部位相比患者感觉更痛苦，因而必须由经过培训的有经验的医师进行。

1.4 胫前穿刺 ＜18个月的婴幼儿可进行胫骨前穿刺［1］。胫骨前穿刺较易定位，骨面也较平整，因此是适合婴幼儿的骨穿方法。此部位不适合年龄较大的患者，因为随着年龄增长此部位骨髓细胞成分因人而异［2］，有可能不能获得合格的骨髓标本。另外胫骨是承重骨，穿刺后影响患者活动，并有发生骨折的风险，同时，由于此部位活动较多也可致伤口愈合时间延长，增加患者痛苦。

2 儿童及婴幼儿骨髓穿刺

小儿由于生理发育特点与成人不同，因而在骨髓穿刺上也有一些特殊性。小儿骨组织化学组成的特点是水分较多，固体物质和无机盐成分较少。在婴儿期，基本的骨组织为编织骨组成，仅有很少的板层结构，直至2～3岁才有较成形的板层组织。另外，小儿骨皮质薄，骨髓腔较小［3］，因而小儿骨髓穿刺技术要求高，部位应慎重选择。常用部位有髂前上棘穿刺、髂后上棘穿刺、胸骨穿刺、腰椎棘突穿刺、胫骨前穿刺等。

小儿髂嵴处骨质疏松，皮质较薄并且骨髓较多，穿刺比较安全易行［3］。但是小儿髂前上棘平面小，肥胖及腹胀患儿穿刺点难确定，又需先注射麻醉药，穿刺时不易固定，需反复几次才能刺入固定，对患儿造成的痛苦大，拔针后穿刺部位有时出血不止，故往往穿刺不易成功［4］。

小儿胸骨穿刺存在以下问题:(1)4～8周龄的婴儿 (小婴儿)皮下脂肪丰满，胸骨角触诊常不满意，穿刺点选择难度较大;(2)2个月的婴儿胸骨厚度为0.8 cm，仅为成人的1/2，并且小婴儿骨髓腔较小，进针后抽不出骨髓的现象时有发生;(3)小儿胸骨较薄弱，穿刺深浅不易掌握，进针过深可能误穿纵隔，伤及胸骨后重要脏器［5］。腰椎棘突穿刺是儿科较常采用的穿刺方式，其优点为:(1)患儿体位易固定，棘突骨性标志明确穿刺点易确定;(2)在患儿背后操作，可减少其恐惧心理;(3)椎体是造血活跃部位，骨髓造血细胞丰富，穿刺成功率高。其缺点为:(1)腰椎为活动部位，穿刺后影响患儿活动并有发生骨折的风险;(2)操作不熟练或操作中患儿哭闹可能伤及周围的神经。国外指南不推荐将腰椎棘突穿刺作为常规的穿刺部位，国内没有统一的指南，各个医院根据科室的传统自行选择。鉴于腰椎棘突穿刺的严重风险不宜作为首选穿刺方式进行推荐。

髂后上棘位置易确定、安全、操作简便，是儿童及婴幼儿首选穿刺部位。

3 如何选择合适的骨髓穿刺部位

3.1 髂后上棘是首选穿刺部位 除某些特殊情况外 (如穿刺局部皮肤感染或损伤，过于肥胖或皮下脂肪过厚超过穿刺针的长度)，髂后上棘穿刺适合所有年龄段的患者。在国外，一些国家将髂后上棘穿刺推荐为儿科首选穿刺部位，如加拿大儿童医院所有需做骨髓穿刺的患儿包括小婴儿都采用髂后上棘穿刺［6］。

髂后上棘穿刺也适合作为大多数血液异常诊断的穿刺部位。包括大部分血液系统疾病及非血液系统疾病出现血液异常需要骨髓穿刺时都可首先选择以明确诊断。

髂后上棘穿刺 (见图3)定位容易、操作简便、风险小，也适合对全科医生进行培训，通过技能培训掌握这项穿刺技术后不论从事儿科专业还是在成人科室工作都能够派上用场。

图3 骨髓穿刺操作Figure 3 Operation of bone marrow puncture

3.2 遵循先行外周骨髓穿刺后选择中央骨髓穿刺的原则 根据人体的生理发育特点骨髓造血功能呈向心性退化，即成人外周骨髓造血功能逐渐退化，黄骨髓逐渐代替了红骨髓，而保留中轴骨 (胸骨、椎体等)的造血功能。当患者出现血液异常时，如首先选择中轴骨进行穿刺往往不能反映骨髓增生的实际状况，可能干扰某些疾病的诊断，如再生障碍性贫血等。另外中轴骨穿刺特别是胸骨穿刺有一定的风险，技术不熟练甚至可致命，因而不能作为首选穿刺部位。只有外周穿刺多次干抽不能获得骨髓成分时才可选择中轴骨穿刺。

3.3 选择骨髓穿刺部位的顺序 通常选择顺序为髂后上棘穿刺、髂前上棘穿刺、腰椎棘突穿刺，婴儿可选择胫骨前穿刺，最后为胸骨穿刺。

正确选择穿刺部位是减轻患者痛苦、确保穿刺成功的关键点之一。全科医生应明确各穿刺部位的优缺点，掌握选取穿刺部位的原则，并根据实际情况确定合适的穿刺部位。

1 Riley RS，Hogan TF，Pavot DR.A pathologist's perspective on bone marrow aspiration and biopsy:Ⅰ.Performing a bone marrow examination ［J］.J Clin Lab Anal，2004，18(2):70-90.

2 Bain BJ.Bone marrow trephine biopsy ［J］.J Clin Pathol，2001，54(10):737-742.

3 胡亚美，江载芳.实用儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2002:2331.

4 樊和平，胡嫦娥，刘银婵.应用小儿头皮针胸骨骨髓穿刺28例报告［J］.临床和实验医学杂志，2008，7(12):118.

5 丁梅芳，关锡白，王娟.小儿不同部位骨髓穿刺效果比较 ［J］.江苏医药杂志，2003，29(4):318.

6 Abla O，Friedman J，Doyle J.Performing bone marrow aspiration and biopsy in children:Recommended guidelines ［J］.Paediatr Child Health，2008，13(6):499-501.