经皮冠状动脉介入治疗术后前臂缺血性肌挛缩1例

2013-06-15王延鹤张逸飞牛敬才周业金

山东医药 2013年20期

王延鹤，张逸飞，牛敬才，江渟，龚立，周业金

(1安徽医科大学研究生学院，合肥230032;2合肥市第一人民医院)

患者女，58岁。因反复胸闷胸痛10 d，于2012年7月4日入院，2012年7月9日在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术。常规消毒、铺巾、1%利多卡因局部浸润麻醉。以Seldinger法穿刺右侧桡动脉，穿刺失败后改为穿刺右侧尺动脉，置入6F动脉鞘，经鞘分别以5 F双向共用造影导管行左、右冠状动脉造影，结果显示LM无明显狭窄，LAD无明显狭窄，LCXm-d 70% ～95%狭窄，TIMI 3级，RCAm 30%狭窄，TIMI 3级。予普通肝素6 000 U鞘管注射，6 F EBU 3.5 GC 至左冠开口处，0.014 cm ×190 cm Runthough GW 至 LCX远端，2.0 mm ×15 mm Baloom由近至远，10～12 atm ×6 s依次扩张，2.75 mm×24 mm stent至LCX近端狭窄处，连接前一支架，16 atm×6 s扩张，两支架间16 atm×6 s扩张，支架内无残余狭窄，TIMI 3级。手术结束，消毒拔管，加压包扎。术后穿刺点渗血较多，穿刺点上方出现血肿，予右腕部绷带加压包扎、甘露醇脱水对症处理，术后4 h前臂皮下淤血肿胀明显，手部肿胀伴疼痛感，术后10 h出现右手指活动受限，后逐渐加重并伴有患手疼痛感，最终患侧手出现典型的爪形手畸形(图1)。专科检查见右手掌横弓消失，纵弓破坏，掌指关节屈曲，掌心突出，近侧指间关节屈曲，拇指内收、屈曲;右腕关节背伸及屈曲功能受限;右前臂肌肉略萎缩，右前臂旋转功能障碍，由中立位可旋前约20°，旋后约5°。2012年8月21日双侧前臂MRI检查见:右前臂肿胀，肌肉软组织内可见大片状T1稍低、T2稍高异常信号，抑脂像呈广泛高信号影，肌间隙模糊不清，皮下脂肪层肿胀。右前臂尺、桡骨骨质信号未见异常。左前臂肌肉组织形态正常，肌间隙信号清晰，皮下脂肪层未见异常信号。2012年9月21日肌电图/诱发电位报告示:MCV:右正中神经波幅降低95%，MCV减慢54.5%，右尺神经波幅较对侧略低。患者于2012年9月19日在臂丛神经阻滞麻醉下行右前臂神经松解术+肌腱松解术。取前臂掌侧S形切口，长约25 cm。按由远侧至近侧、由浅层至深层的顺序探查，见前臂掌侧浅层各肌粘连，肌腹轻微变性，但活力尚可。于尺侧腕管近端约3 cm处见尺神经被卡压在变性的尺侧腕屈肌桡侧和指浅屈肌之间，局部变细，神经束表面淡黄色变性，长约2 cm，向近侧进入指深屈肌表面，予以钝性分离粘的尺侧腕屈肌、指浅屈肌，解剖出前臂尺神经全段。于腕管近端约4 cm处见正中神经被卡压在变性的掌长肌和桡侧腕屈肌之间，局部变细，神经束表面淡黄色变性，长约2.5 cm，向近侧进入指浅屈肌与指深屈肌之间，最终进入指深屈肌深面，予以钝性分离粘的掌长肌、桡侧腕屈肌，解剖出前臂桡神经全段(图2)。患肢被动伸腕、伸指运动同时松解粘连的指深屈肌直至右腕及右手各指被动活动达正常。术中探查未见尺动脉及桡动脉栓塞。术后患者可主动伸腕，右手拇指可轻度外展，其余各指近侧指间关节可伸直，中节指间关节轻微屈曲畸形，右手疼痛感较前明显缓解。

讨论:骨筋膜室综合征常是缺血性肌挛缩的早期表现，前臂的骨筋膜室综合征较常见，骨折创伤为前臂骨筋膜室综合征较常见的病因。导致骨筋膜室综合征的原因很多，以往常认为与使用绷带、石膏或夹板外固定有关，后经证实外在压力并不是惟一的原因［1］，肢体和血管损伤后组织缺血是筋膜室内组织压升高的主要原因。组织缺血后出现血液循环障碍、血流动力学改变、微循环功能受损、缺血再灌注损伤，这些过程周而复始，最终发生肌肉进行性坏死［2］。穿刺点渗血和前臂肿胀为经皮冠状动脉介入治疗术较常见的并发症，但是导致前臂骨筋膜室综合征并最终发展为缺血性肌挛缩却十分罕见。究其原因主要有两点:第一，介入治疗时桡动脉穿刺失败，后改为尺动脉穿刺，前臂两支主要动脉受损，加重了前臂组织的缺血;第二，术后发现前臂肿胀，未及时诊断骨筋膜室综合征，延误了切开减压的最佳时机。缺血性肌挛缩会对受累肢体的运动和感觉功能造成毁灭性的破坏，而早期诊断和及时有效地切开减压治疗是预防缺血性肌挛缩发生的关键。因此，外科医师首先要对能导致骨筋膜室综合征的病因学因素有广泛的认识，并深入的了解解剖学知识，这密切关系到诊断及治疗。其次，必须在缺血症状出现的前4 h内行手术干预，否则将发生不可逆性肌肉坏死，几天后将发生Volkmann缺血性肌挛缩。临床上建议［1］，当患者可能或已经出现骨筋膜室综合征的临床表现(“5P”征)时就应该切开减压，原则上考虑宁早勿晚，所以应当放宽切开减压术的指征［3］。