熊 超，姜文学

(1天津医科大学第四中心临床学院，天津300140;2天津市第一中心医院)

胫骨近端骨折通常由高能暴力所致，经常伴有软组织损伤，一直是困扰临床治疗的难题。髓内钉是一种微创治疗方法，可最大限度地减少术后并发症。文献报道，普通髓内钉治疗胫骨近端骨折失败率高［1］。为了提高治疗成功率，减少并发症，一些针对胫骨近端骨折的髓内钉设计和固定技术已经得到发展。2008年12月～2012年6月，我们采用多功能胫骨带锁髓内钉(TINMI)治疗胫骨近端关节外骨折。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 采用TINMI治疗胫骨近端关节外骨折21例，男14例，女7例;年龄22～56岁，平均39．6岁;左侧13例，右侧8例;交通伤16例，高处坠落伤3例，其他2例。骨折线距胫骨平台2～8 cm。按AO/OTA分型:41A1型6例，41A2型5例，41A3型10例。其中1例为GustiloⅠ型开放性损伤，2例合并有其他部位骨折。受伤至手术时间1～14 d，平均 3．5 d。

1．2 方法

1．2．1 手术方法 患者均连续硬膜外麻醉，仰卧，患肢上气囊止血带。用腘窝支架将患肢保持屈曲90°以上。手术进行时旁边放置C臂X线机，以观察膝盖至踝关节。闭合复位骨折，复位需要恢复骨的对线、长度和纠正旋转，用尖的经皮复位钳或牵引器进行固定。如骨折向前成角难以复位，则可使用髌骨部分向外侧半脱位的髌骨内侧入路，在膝关节15°～20°半屈曲位安装髓内钉，或应用单皮质钢板经皮置于骨折前内侧或者中后部固定骨折。如骨折存在难以复位的冠状面成角，可安装阻挡钉协助穿钉时骨折复位。在靠近关节前缘胫骨外侧髁间棘正前方建立开口，前后位透视的髓内钉入口点在髓腔纵轴通向外侧髁间嵴处，侧位透视的入口点在胫骨平台的前缘与髓腔的纵轴线交点。是否经皮加用空心钉固定移位的骨块及是否扩髓，则根据骨折的类型及软组织的条件来决定。沿髓腔纵轴平行于胫骨前方皮质骨插入髓内钉，远端锁钉及近端锁钉可使用定位装置在透视下安装。注意安装两个最近端锁钉时要防止损伤这一区域的神经或血管。

1．2．2 术后处理 闭合性骨折术后不应用抗生素，给予抬高患肢消肿等治疗。24 h后可进行主动股四头肌、腓肠肌等下肢肌肉的等长收缩锻炼。术后3 d开始采用膝关节运动仪对患膝进行CPM锻炼。术后3周开始部分扶双拐负重，初始重量约10 kg，负重逐渐增加，待骨折完全愈合才可完全负重。

1．2．3 观察指标 采用 Johner-Wruh评分标准［2］评定疗效，见表1。

表1 Johner-Wruh骨折疗效评定标准

2 结果

患者手术时间60～120 min，平均80 min;失血量50～200 mL，平均100 mL。术后随访11～24个月，平均17．5个月;骨折均愈合，愈合时间11～16周，平均13周。其中18例对线良好，1例有＞5°外翻成角，2例有＞5°向前成角。完全负重时间11～18周，平均16．2周。膝关节活动范围为100°～120°，均无感染、断钉、固定失效等并发症。按照Johner-Wruhs评分，疗效为优13例，良5例，中3，差0例，优良率85．7%。

典型病例:患者男，52岁，左胫骨近端骨折并腓骨颈骨折，AO分型为41A3型，采用TINMI治疗。TINMI治疗胫骨近端骨折术前及术后X片见图1。TINMI近端锁钉设计见图2。

图1 TINMI治疗胫骨近端骨折术前及术后X线片

3 讨论

图2 TINMI近端锁钉设计

胫骨近端骨折临床治疗难度高，传统的外侧支撑钢板固定由于固定强度不够，易导致内翻畸形;双钢板固定虽然使固定稳定性增强，但也增加了软组织感染等并发症的发生率［3］。外固定技术可以降低软组织的损伤，但骨折畸形愈合、钉道感染、膝关节功能不良等并发症亦有报道［4］。髓内钉可最大限度地减少手术对骨折和软组织的损伤［5］，从而减少术后并发症的发生。但是，应用普通交锁髓内钉近端锁1～2枚锁钉治疗胫骨近端骨折，稳定性差，且骨折延迟愈合、不愈合及成角畸形等并发症发生率较高［1］。同时，交锁髓内钉治疗胫骨近端骨折的初期对位不良率较高，通常包括向前成角和外翻成角及骨折远端的向后移位［6］。随着对于髓内钉治疗胫骨近端骨折并发症认识的增加，改进的髓内钉设计以及手术操作技术可以帮助减少上述并发症的发生［6，7］。

本研究采用TINMI治疗胫骨近端骨折。TINMI的设计特点是增加近端锁钉的数量和方向，以增加内固定物和骨折块之间的稳定性［8］。TINMI在近端6．0 cm内有4个锁钉孔，距近端1．8 cm和2．4 cm处，有两个斜向相互90°交叉的锁钉孔，锁钉从前外、前内通过锁定孔，水平穿向后内、后外，锁钉为松质骨螺钉，增强了胫骨近端松质骨的支撑性，锁钉孔内带有螺纹可使锁钉与主钉交锁形成角稳定结构(图2)。在生物力学研究上，Laflamme等［8］发现，与2枚横向锁钉比较，增加2枚近端斜向锁钉可明显加强结构的稳定性，在内外翻和屈伸上增加的斜向锁钉增强了大约50%的稳定性。已经证明，角稳定锁定髓内钉能够增加结构的稳定和减少骨折块的移动［9］。Gueorguiev等［10］利用 10 对新鲜冷冻胫骨制备髓内钉固定干骺端骨折模型，进行生物力学实验，结果证明，角稳定锁钉与传统锁钉相比具有更高的结构稳定性。Lenz等［11］利用直径10 mm髓内钉分别应用角稳定锁钉及传统锁钉固定胫骨远端骨折，进行轴向循环加压测试，结果显示，应用角稳定锁钉螺钉系统比传统的锁定螺钉系统具有更高的刚度值，认为使用角稳定的锁钉螺钉可以使锁钉的疲劳寿命得到延长。

胫骨近端骨折患者应用髓内钉治疗时，恰当的进钉点至关重要。传统的进钉点位于胫骨平台的正中线，胫骨平台前缘以远的位置。但是，一些学者提出了更近侧的和偏向外侧的进钉点，从而改进了髓内钉的安装，避免了关节内结构的医源性损伤。对于大多数患者来说，最佳的进钉点是靠近关节前缘胫骨外侧髁间棘正前方［12］。因为存在个体解剖变异，可获得对侧未受伤的胫骨近端X线片以帮助识别与胫骨轴共线的近端入钉点。入钉方向要与胫骨髓腔纵轴相同，并且平行于胫骨前方皮质骨。

单纯安装髓内钉不能使胫骨近端骨折复位，在扩髓、插钉、安装锁钉的过程中必须要求完成和保持骨折的复位。Forman等［13］建议，在应用髓内钉固定胫骨骨折时，应用尖的经皮复位钳临时固定骨折。牵引器可以帮助胫骨干骺端骨折复位，并且在髓内钉操作过程中可维持骨折复位。牵引针在胫骨近端和远端部分平行于关节面置入，要求不能干扰髓内钉和锁钉的安装。牵引器可以保持骨折复位的长度和对线，维持髓内钉安装过程中的稳定性。此外，牵引针也可以起到阻挡钉的功能，以帮助髓内钉的正确插入。外固定支架也可以遵循同样的原则来充当牵引器的作用［7］。

一些学者主张，在治疗胫骨近端骨折时，应用单皮质钢板固定可以在髓内钉固定之前保持骨折的复位［14］。这种方法是应用一个短的(例如4孔或6孔)的1/3管状或小片钢板事先置于骨折前内侧或中后部，横跨骨折的近端和远端部分，用至少2个单皮质螺钉固定。可以通过做2个小切口经皮置入钢板，从而减少软组织剥离。该钢板可以在髓内钉固定骨折后取出，也可以作为一个额外的辅助固定而被保留，以防止骨折再次发生畸形［15］。

阻挡钉，通常称为 Poller钉，由 Krettek等［16］在1999年推广。Poller钉可以减少干骺端髓腔的宽度，迫使髓内钉在髓腔内中心化。Poller钉在髓内钉扩髓及插入前放置，通过螺钉的位置在矢状面和冠状面控制入钉后骨折的对位。对于一些术前存在内外翻成角畸形的骨折，可安装矢状位的Poller钉;而对于前后位成角的骨折，可以安装冠状位的Poller钉，以协助达到插钉后骨折复位，并维持固定后的稳定性。

在膝关节屈曲状态下安装髓内钉可以获得一个恰当的入钉点和入钉角度。但是，随着膝关节的屈曲，由伸肌装置引起的牵拉力量可以使骨折近端向前成角移位。为了尽量减少这种畸形，有时可在膝关节半伸位安装髓内钉［6，17，18］。我们使用髌骨部分向外侧半脱位的髌骨内侧入路，在膝关节15°～20°半屈曲位安装髓内钉，治疗骨折近端向前成角难以直接复位的胫骨近端骨折。半屈曲位的入钉方式，会更容易获得术中透视图像。

TINMI尾端的Herzog弯距离钉尾末端8．0 cm，在实际手术操作过程中，插钉后Herzog弯经常位于胫骨近端骨折部位或骨折远端，常常导致插钉后骨折远端向后移位。我们认为，可将TINMI尾部的Herzog弯设计到更靠近主钉的尾端以避免这种情况发生。

本研究应用TINMI治疗胫骨近端骨折，骨折均愈合，无延迟愈合病例，骨折对位不良率低，患肢术后功能恢复优良率高，均无感染、断钉、固定失效等并发症。本组病例中，胫骨近端骨折线距胫骨平台最近为2 cm，最远为8 cm，应用TINMI结合一些改进的手术方法对位置较高的胫骨近端骨折能达到满意的复位及有效固定，术后可早期进行功能锻炼。

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