李萌萌，王 清，万 征，边 波，杜 鑫

(天津医科大学总医院，天津300052)

急性对比剂肾功能损害(CI-AKI)是使用对比剂后的一种药物不良反应，发生率为3%;如合并多种危险因素，如原有肾功能障碍、糖尿病、急性心肌梗死、充血性心力衰竭和一次使用大量对比剂，CIAKI发生率可达50%［1］。若行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者发生CI-AKI，则对其预后有不良影响。目前缺乏有效预防CI-AKI的方法，他汀类药的预防作用尚有争论［2］。2011年7月 ～2012年12月，我们观察了大剂量阿托伐他汀对急性前壁心肌梗死(AAMI)行直接PCI后对CI-AKI的预防作用。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 AAMI患者193例，男133例、女60例，年龄(66．87 ±11．88)岁，合并糖尿病65 例、高血压108例、卒中34例，有吸烟史126例。排除急、慢性肾功能衰竭及肾移植、终末期肾病行透析治疗、妊娠、多发性骨髓瘤、严重甲状腺功能亢进、对比剂过敏、术前7 d使用对比剂及他汀类药物、自身免疫性疾病、肝功能衰竭、选择性冠状动脉造影(CAG)后不适合PCI或需急诊冠状动脉旁路移植术者。将患者随机分为观察组98例和对照组95例。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法 两组均行直接PCI，应用低渗对比剂碘普罗胺和等渗对比剂碘克沙醇;从决定手术时起生理盐水以1 mL/(kg·h)水化，术后维持12 h以上。观察组术前顿服阿托伐他汀80 mg，术后1周内每日服用40 mg;对照组术前及术后1周每日均服用阿托伐他汀20 mg。

1．2．2 指标观察方法 术前及术后1、2、3 d监测SCr值，以使用对比剂后3 d内SCr比基线值上升≥25%作为CI-AKI判定标准［3］。根据Cockcroft-Gault公式计算血清肌酐清除率(CCr)，改良MDRD公式计算肾小球滤过率(eGFR)［4］。术后第5天检测血清hsCRP，术后1周测肝功能。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS17．0统计软件。计量资料用¯±s表示，符合正态分布采用t检验，非正态分布采用Mann-Whitney U检验;两样本率的比较采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组PCI情况比较 观察组应用碘普罗胺50例、碘克沙醇48 例，用量(201．63 ±96．62)mL，主动脉内球囊反搏(IABP)23例，植入支架(1．57±0．63)枚，血栓抽吸25例;对照组应用碘普罗胺47例、碘克沙醇48 例，用量(196．10 ±63．01)mL，IABP 19例，植入支架(1．52±0．67)枚，血栓抽吸26例;两组比较，P 均 ＞0．05。

2．2 两组术后CI-AKI发生情况及肾功能变化CI-AKI共发生46例(23．8%)，对照组、观察组分别为32 例(33．7%)和 14 例(14．3%)，P ＜0．01。两组手术前后不同时间肾功能变化，见表1。

表1 两组手术前后不同时间肾功能变化±s)

表1 两组手术前后不同时间肾功能变化±s)

注:与同组术前比较，*P＜0．05，与对照组同时间点比较，#P＜0．05

组别SCr(μmol/L)CCr(mL/min)eGFR［mL/(min·1．73 m2)观察组术前 70．42 ±11．26 98．72 ±24．33 105．87 ±18．07术后1 d 70．06 ±12．18# 93．91 ±21．71# 106．95 ±17．85#术后2 d 74．12 ±13．12*# 92．01 ±22．63*#103．11 ±19．88#术后3 d 74．05 ±14．54*# 93．82 ±25．92# 104．01 ±21．23#对照组术前 72．18 ±12．78 93．25 ±27．54 102．17 ±22．97术后1 d 77．45 ±16．77* 84．18 ±25．99* 99．13 ±25．48术后2 d 81．15 ±17．07* 81．33 ±26．72* 94．25 ±25．99*术后3 d 80．76 ±14．06* 83．87 ±29．07* 95．72 ±25．97*

2．3 两组术后hs-CRP、ALP比较 术后第5天，观察组和对照组 hs-CRP分别为(17．13±12．96)、(23．35 ±14．91)mg/L，P ＜0．01。术后1 周，观察组和对照 ALT 分别为(39．76±15．62)、(38．03 ±18．67)U/L，P ＞0．05。

3 讨论

目前，CI-AKI发病机制尚未完全明确，可能与以下几个方面有关［5，6］:①肾血流动力学的变化和肾髓质缺血;②对比剂对肾小管的直接毒性损伤;③对比剂导致的球管反馈失衡;④氧化应激损伤。CIAKI已成为继手术和低血压之后，院内获得性急性肾功能衰竭的第三大原因。CI-AKI的发生与住院时间延长、住院期间临床并发症发生率升高、1 a内死亡率升高相关［7］。他汀类药物能够诱导血管紧张素受体下调，减少内皮素合成，改善肾脏低灌注和缺血状况［8］，也可通过改善血管收缩因子与舒张因子比例失调来减少对比剂引起的肾血管收缩和缺血。Melfi等［9］研究表明，PCI术前给予他汀类药物治疗者CI-AKI发生率明显下降，与其具有对内皮细胞保护作用、减少氧化应激及抗炎作用相关［10］。他汀类药物通过改善血管内皮生长因子表达，从而起到肾脏功能保护作用［11］。有研究［12］表明，他汀类可能通过减少血管紧张素受体基因表达抑制Ras蛋白，从而减少氧化中间产物的生成起到抗氧化作用。他汀类药物还可通过抑制CRP介导的趋化因子分泌和细胞黏附分子上调及趋化作用途径，发挥抗炎作用，且这种作用呈剂量相关性，较大剂量的阿托伐他汀作用更甚［13］。本研究中也观察到，术后第5天hs-CRP观察组比对照组低，进一步证实了大剂量阿托伐他汀的抗氧化、抗炎作用。

行直接PCI的急性STEMI患者，术前常来不及充分水化，肾功能不能得到完整的评估，患者多伴有大汗、呕吐等症状，易引起血容量不足，且AAMI患者多数梗死面积大、心功能差，这些因素使患者术后更易发生CI-AKI。本研究结果显示，大剂量阿托伐他汀可降低这类患者直接PCI后CI-AKI发生率。Patti等［14］报道，PCI前服用他汀药物者 CI-AKI低于未用者(P＜0．01)。一项NSTEMI和不稳定型心绞痛患者的多中心研究显示［15］，与对照组相比，术前12 h服阿托伐他汀80 mg和术前2 h服40 mg可降低CI-AKI发生率(P＜0．05)。在一项STEMI患者行直接PCI的非随机研究中［16］，术前应用他汀类药物和无他汀类药物比较，CI-AKI的发生率分别为7．1%和20．6%(P ＜0．01)。另一项 STEMI行直接PCI患者的研究显示［17］，与安慰剂对照组相比，术前服阿托伐他汀80 mg，术后长期服该药40 mg，CIAKI发生率显著降低(P＜0．01)。本研究结果显示，与对照组比较，观察组术后1、2、3 d的 SCr降低、CCr及eGFR升高(P均＜0．05)。提示负荷量阿托伐他汀有一定的肾脏保护作用。

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