王小路，姚 琳，史安良

（江西省胸科医院内三科，南昌 330006）

耐多药空洞型肺结核的治疗是一个目前迫切需要解决的难题，长期排菌的空洞型肺结核是一个不容忽视的重要慢性传染源［1］。 复治耐药肺结核患者易形成慢性纤维空洞，治疗效果差，易成为慢性传染源；传统的化学治疗难以达到满意疗效，临床实践证明，该病的治疗是一项综合性治疗［2］。有研究［3］证实：肺结核患者的细胞免疫功能低下，不利于组织修复，母牛分枝杆菌菌苗对肺结核患者的免疫细胞具有双向调节的作用。 近年来，介入学的迅速发展显示了其安全、疗效佳、创伤小和经济的优势，受到临床医生的广泛重视，并应用到耐药肺结核的治疗，取得了满意疗效［4］。为了寻找更加有效的治疗方法，本课题重点探讨综合性治疗在耐多药空洞型肺结核中的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009—2011 年在江西省胸科医院住院、经正规治疗3 个月以上，痰涂片阳性、痰结核菌培养均对异烟肼和利福平耐药的空洞型肺结核患者58 例。 按随机数字表法分为2组，每组29 例。 治疗组：男21 例，女8 例，年龄20～60 岁，平均（33.6±15.3）岁，病程1～15 年，平均（8.0±1.4）年。 其中单发空洞20 例，多发空洞9 例。 对照组：男20 例，女9例，年龄21～58 岁，平均（34.1±14.5）岁，病程1～14年，平均（7.0±1.3）年。 其中单发空洞18 例，多发空洞11 例。 2组患者均无严重心、肝、肾疾病，无精神疾病及糖尿病病史，无广泛肺大泡及凝血功能障碍等肺穿刺禁忌证。 2组患者性别、年龄、病程及疾病情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

2组均采用包含3 种以上敏感药物（阿米卡星、左旋氧氟沙星、丙硫异烟胺等）组成的个体化抗结核方案治疗21 个月。治疗组在个体化抗结核方案治疗的基础上，经导管空洞内给药（左氧氟沙星0.2 g+丁胺卡那0.2 g+异烟肼0.2 g），2 次·周-1，连续2 个月；于化疗第2 周末开始，给予母牛分枝杆菌菌苗（安徽龙科马生物制药有限公司，批号：S20010003）22.5 μg·次-1，每2 周1 次，深部肌内注射，连续6 个月。

1.3 置管给药方法及步骤

1）术前准备。 ①物品准备：胸穿包、一次性中心静脉导管、急救药品及氧气；②患者准备：术前谈话，进行凝血时间、肝肾功能、心电图、肺功能及动脉血气检查，精神紧张者服用镇静剂。

2）置管方法。 ①确定穿刺路径：参照CT 片或胸部X 线片上病灶的位置，选择进针路径短、操作方便的部位穿刺，穿刺点离病灶越近越好，注意应与肋骨下缘保持一定距离，以避免损伤肋间神经及血管；②局部麻醉后在大C 臂X 线机引导下进行穿刺，穿刺针穿过皮肤后嘱患者屏住气，按测量方向和进针深度进针,注入造影剂确认；③穿刺针到达病灶内,从侧孔置入导引丝，退出穿刺针，在导引丝下置入中心静脉导管，退出导引丝后，固定导管。

3）给药。 ①置管后卧床休息，严密观察可能出现的并发症；②通过导管空洞内给药：生理盐水2 mL+左氧氟沙星0.2 g+丁胺卡那0.2 g+异烟肼0.2 g，2次·周-1，给药4～8 周，每次给药后患侧卧位1 h。2组均21 个月为1 个疗程。

1.4 观察指标及疗效判断标准

1）观察指标：治疗期间每个月复查3 次痰涂片；治疗1、3、6 及21 个月行胸部CT 检查；治疗中每个月复查血常规及肝肾功能，观察不良反应的情况。治疗后3、21 个月对2组患者的痰菌阴转率及空洞闭合有效率进行比较。

2）疗效判断标准：参照1982 年全国结核病防治工作会议修订的《肺结核化学疗法》［5］中的有关规定进行。 细菌学检查：连续2 个月痰菌阴性和培养阴性为有效；痰菌阳性和培养阳性、痰菌阴性和培养阳性均为无效。 胸部CT 改变：空洞缩小≥1/2 或闭合为有效；空洞缩小<1/2、病灶无变化或增多为无效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者疗效的比较

2组治疗3 及21 个月，治疗组痰菌阴转率及空洞闭合有效率均明显高于对照组 （P＜0.05 或P＜0.01）。 见表1。

表1 2组治疗后痰菌阴转及空洞闭合的比较

2.2 不良反应

治疗组发生气胸2 例、术后少许痰血3 例，均经对症治疗后好转。

3 讨论

耐多药的空洞型肺结核是国际上公认的治疗难题。 病灶中含菌量与病灶性质有关，结节性病灶中结核菌数量为102～104，2 cm 直径空洞病灶结核菌数量为107～108［1］。 常规的给药方法因纤维空洞的屏障作用及洞壁周围血管稀少、硬化及闭合，药物很难渗透到空洞内或进入很少，难以达到最低抑菌浓度，因此痰菌不易转阴。 长期排菌使得空洞型肺结核成为一个非常重要的慢性传染源，因此传统单纯的全身化疗方法已不能适应耐多药的空洞型肺结核的治疗。

近年来，开展的介入治疗使得空洞型肺结核治疗的疗效有了明显的改观。有研究［6］表明，通过经皮肺穿刺将药物直接注射到空洞或病灶内，可以提高药物的浓度， 使药物直接杀死洞壁内的结核菌；且通过药液侵蚀洞壁，促进洞壁上的干酪病灶、坏死物质易于脱落排出，同时还可降低药物的全身不良反应。 但反复多次穿刺，不仅增加了患者的痛苦及出现不良反应的风险， 而且造成患者治疗依从性差，还增加了患者的经济负担，本课题的一次置管反复注药解决了上述问题。有研究证实，患肺结核者的细胞免疫功能低下，不利于组织修复，而母牛分枝杆菌菌苗对肺结核患者的免疫细胞具有双向调节的作用。 罗永艾等［7］应用母牛分枝杆菌菌苗治疗耐多药的肺结核患者， 取得了满意的疗效。 因此WHO 在90 年代将其推荐为肺结核的唯一免疫治疗剂。 本研究结果显示：治疗21 个月，治疗组痰菌阴转率为82.8%，对照组痰菌阴转率48.3%；治疗组空洞闭合有效率为79.3%，对照组空洞闭合有效率为51.7%，治疗组均明显高于对照组（均P＜0.05）。 因此，免疫联合介入治疗在耐多药的空洞型肺结核治疗中，不管是痰菌阴转率或空洞闭合有效率都明显优于单纯全身化疗组，不但提高了耐多药的空洞性肺结核的治愈率，而且有效地降低了传染性。 此外，在大C 臂X 线机的引导下，经皮肺穿刺空洞内置管给药与以往反复穿刺给药相比具有以下优点：1）治疗更为简便。2）定位更加准确。3）不良反应更少，降低了治疗风险。 4）减少了患者的痛苦，降低了治疗费用，提高了治疗依从性。 因此，免疫联合介入治疗在耐多药的空洞型肺结核患者的治疗中具有疗效显著、安全的特点，值得临床推广应用。

［1］唐神结,肖和平.肺结核的介入治疗［J］.中国防痨杂志,2003,25（2）：113-116.

［2］唐神结,肖和平.耐多药结核病的综合治疗［J］.中华结核和呼吸杂志,2003,26（11）：715-717.

［3］熊汉鹏,雷建平.结核病学［M］.南昌：江西科学技术出版社,2001：193.

［4］陈伟义,郑衍军,信丽红.耐多药空洞肺结核的介入治疗［J］.中国防痨杂志,2005,27（1）：29-32.

［5］中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,24（2）：70-74.

［6］杨书华,茅惠娟,施旭东,等.经皮肺穿刺给药治疗耐多药空洞型肺结核［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（2）：131-132.

［7］罗永艾,卢水华,郭述良.母牛分支杆菌菌苗在难治性肺结核治疗中的作用［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（2）：85-88.