叶 茂，王春国，黄敬东，张 敏

（湛江农垦第二医院骨科，广东 雷州 524272）

脊柱的胸腰段为人体中胸椎后凸与腰椎前凸的转折处，活动度相对较大，常因受到暴力而造成骨折并可能合并有椎管内占位。胸腰椎骨折是临床上较为常见的脊柱损伤之一［1］。手术治疗胸腰椎骨折的目的在于纠正畸形、解除脊髓压迫、恢复脊柱的稳定性。椎弓根螺钉是脊柱生物力学研究的产物，其出现并应用于临床是脊柱外科发展史上的重要里程碑，目前已被临床广泛应用于颈椎、上胸椎以及胸腰椎和腰椎的骨折。椎弓根螺钉内固定系统可对椎体的高度进行有效重建，恢复其生理曲度，同时可解除脊髓神经的压迫和受损椎管的管径恢复，重建脊髓的稳定性，目前已成为胸腰椎骨折经典的常用治疗方法［2-3］。在临床治疗中如何选择正确的内固定方式和合适的内固定系统成为目前研究的热点。2009年1月至2010年10月，湛江农垦第二医院骨科对95例胸腰椎骨折患者分别采用了3种不同的内固定系统治疗，现将相关结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择本科收治的胸腰椎骨折患者95例，男62例，女33例，年龄17～62（38.5±4.5）岁。骨折原因：坠落伤40例，车祸伤33例，重物砸伤14例，因其他因素致损伤8例。骨折类型：屈曲压缩型44例，骨折脱位型22例，爆裂型29例。所有患者均同时合并有不同程度的脊髓损伤，表现为不同程度的截瘫。将95例患者按随机数字表法分为3组，GSS组（32例）、AF组（32例）和RF组（31例），3组患者性别、年龄、损伤原因以及骨折类型等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗

所有患者给予全身麻醉或硬膜外麻醉。患者取俯卧位，以伤椎为中心做正中切口，于切口上下各暴露1个椎板和关节突，以关节段为根据确定椎弓根的进针点和进针方向，以横突中轴线和关节突外侧缘的垂直线相交处为进针点，平行椎体上终板，将矢状面的夹角（TSA）控制在10°～15°，以骨锥钻一个深度约2 cm的小孔，以克氏针对小孔四壁进行探查，凭手感将椎弓根探针缓缓探入。在手术的过程中可根据患者的实际情况对探针进入方向的螺钉植入矢状角（SSA角）和TSA角进行适当调整。待确定好4个进针孔后，植入克氏针，以C臂X线机确定钉孔的方向和深度，拧入椎弓根螺钉，对3组患者分别使用通用型脊柱内固定系统（GSS）、脊柱复位内固定器AF钉棒系统和脊柱复位内固定器RF钉棒系统进行固定，安装相应的固定系统连杆撑开复位，拧紧固定。一般情况下，对无神经症状或症状轻微的患者不做椎管探查，对于需要椎管探查的患者，在椎弓根钉安装好后即行椎板减压，探查脊髓。

1.2.2 术后处理

术毕行常规负压引流、止血，常规使用抗生素以抗感染、脱水消肿和神经营养治疗，于术后24 h后拔除引流管，术后1周可逐步开展腰背肌锻炼，在下肢肌力恢复至一定程度的情况下可在腰围保护下下床锻炼。

1.3 观察指标

观察3组患者的手术时间和术中出血量；分别于术前和术后对患者行常规X线检查，测量Cobb角、矢状面位移和伤椎高度，比较术前和术后的变化；术后随访1年，观察神经功能的恢复情况。

1.4 Frankel脊髓损伤分级（脊髓损伤严重程度）的评定标准

A级:损伤平面以下深浅感觉完全消失；B级：损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉；C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射［4］。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者手术情况的比较

GSS组的手术时间短于AF组和RF组，术中出血量也显著少于AF组和RF组（均P＜0.05）。见表1。

表1 3组手术情况比较

2.2 3组患者的手术效果比较

3组患者经手术复位后的Cobb角、矢状面位移和伤椎高度较术前明显改善，而GSS组的改善情况较之AF组和RF组更为显著（表2）。3组患者术后均随访1年以上，术后神经功能Frankel分级较术前均明显好转，但3组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

2.3 3组患者并发症发生情况

3组患者均未见切口感染。AF组有1例发生定位错误，1例发生螺钉折弯，2例发生复位后椎体回缩；RF组有3例螺钉断裂，3例发生复位后椎体回缩；而GSS组则无断针、断棒和复位后椎体回缩现象发生。

表2 3组手术的效果比较

表3 3组患者术后脊髓神经功能损伤Frankel分级情况比较 例

3 讨论

脊柱胸腰段为胸椎后凸与腰椎前凸的转折处，活动度一般较大，在受暴力下很容易造成骨折，合并椎管内占位，从而引起脊髓损伤。对于发生胸腰椎骨折的患者，不管是全身瘫痪还是半全身瘫痪，在其身体条件允许的情况下，应尽早地行手术治疗［5］。

临床手术治疗的目的在于纠正畸形，同时解除脊髓压迫，从而恢复脊柱的稳定性。在胸腰椎骨折手术中，用经椎弓根螺钉内固定系统对胸腰椎骨折的后路治疗是临床中较为常用的治疗方法，内固定器的种类繁多也各有特点，如何在种类繁多的内固定器中进行选择，成为了临床医师关注的热点问题之一［4］。在本研究中，笔者研究和比较了GSS、AF和RF 3种内固定系统用于胸腰椎骨折的临床治疗效果。研究结果显示：GSS组的手术时间均短于AF组和RF组，术中出血量也显著少于AF组和RF组（均P＜0.05）；3种内固定系统手术复位后的Cobb角、矢状面位移以及伤椎高度均较术前显著改善，且GSS组的改善情况较AF组和RF组更为显著；另外，GSS组未见有断针、断棒以及复位后椎体回缩病例。3种内固定系统虽然其结构各不相同，但其操作方法和技术基本一致，手术成功的关键均在于进钉点的选择和置钉操作技术。GSS内固定系统是近年来出现并被应用于临床的脊柱内固定系统，其结构上具有较为独特的螺钉螺纹设计，因此在功能上，GSS比传统的椎弓根螺钉具有更为强大的锚钉和固定能力，使用操作更为简便，对患者具有复位力大、复位效果好、固定牢度高等优点，因而对于椎体前方压缩较为严重，并且后凸弧度较大的爆裂性骨折患者尤其适用，同时还有利于患者术后早期下床锻炼和活动。与AF和RF内固定系统相比较，GSS内固定系统具有更好的椎弓根锚钉固定作用和更强的抗拔出力，可为骨折脱位患者的脊椎复位和固定提供更为强有力的保障，提高椎体的融合率，减少术后Cobb角丢失和假关节的形成。因此在本研究中GSS内固定系统的效果更好。此外，在GSS内固定系统中，采用螺钉后方安装连接棒和复位工具的方法，可于复位完成后在后方直接锁紧，因此简化了手术的操作步骤，缩短了手术时间，减少了术中出血。

对于胸腰椎骨折的手术治疗，不管采用何种内固定方法，均应注意以下几个方面的问题：1）术前均应熟悉局部的解剖特点，充分了解不同椎体的进针方向；2）手术均应在C臂X线透视下进行，以便仔细辨别伤椎和螺钉的位置、方向和深度，从而避免术中出现偏差，且及时矫正；3）对于合并有脊髓神经压迫的患者，应行脊髓神经根探查和椎管减压；4）对于骨折严重或者骨质丢失的患者应行植骨融合，术中和术后还应注意并发症的发生［5-6］。

综上所述，GSS、AF和RF系统均可用于不同类型的胸腰椎骨折的复位和固定，但是GSS系统具有操作简便、复位力大、复位效果好及固定牢度高的优点，是治疗胸腰椎骨折的一种较好的内固定方法。

［1］王旭,李永民,谷守山.椎弓根钉置入内固定治疗胸腰椎骨折的应用进展［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010,14（22）:4109-4112.

［2］肖旭阳,王晓东,藏东玉.椎弓根螺钉在胸腰椎骨折置入内固定治疗中的应用及其生物相容性［J］.中国组织工程研究与临床康复,2010,14（26）:4878-4881.

［3］陈世忠.早期手术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床研究［J］.中国医药导报,2010,7（13）:19-21.

［4］麦荫文,韦文,黄承夸，等.经后路椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折的疗效观察［J］.广西医学,2011,33（8）:1026-1027.

［5］唐俊,黄克.GSS与AF内固定在治疗胸腰椎骨折中的临床疗效分析［J］.中国医药导报,2011,8（26）:64-65.

［6］刘社庭，兰图，刘晓岚.不同类型的胸腰椎骨折内固定治疗的选择［J］.湘南学院学报:医学版,2006,8（4）：18-19.