陈永发，杨 文，唐武兵，潘兴喜

（南方医科大学附属南海人民医院肿瘤科，广东 佛山 528200）

子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率在女性恶性肿瘤中居第2位，仅次于乳腺癌，发病率农村地区高于城市。全世界每年估计有50万的子宫颈癌新发病例，其中80%的病例发生在发展中国家。由于我国地域广阔，人口众多，又以农村人口居多，每年大约有新发病例10万，约占世界子宫颈癌新发病总数的1/5［1］。目前对于不能手术的宫颈癌患者，主要以放射治疗为主的综合治疗。美国组织的大规模临床随机对照实验结果显示，以铂类为基础的同步放化疗较单纯放疗能明显提高无瘤生存率及总体生存率，因此，同时放化疗的综合应用是近年来宫颈癌治疗的新策略，已经成为中晚期宫颈癌的标准化治疗［2］。子宫颈癌的放射治疗包括腔内后装治疗和体外照射，两者有机配合是宫颈癌放疗成功的关键，也是目前国内外公认的宫颈癌放疗原则［3］。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2006年1月至2008年12月，南方医科大学附属南海人民医院肿瘤科收治接受放射治疗的子宫颈癌患者158例，均经组织学或细胞学检查确诊，年龄32～73岁，平均58岁，病程1～18个月，平均9个月。按国际妇产科协会（FIGO）制定的标准［4］分期，均为Ⅱb～Ⅳa期的患者。将158例患者按治疗的时间分为2组：2006年1月至2007年6月，行外照射为30戈瑞（GY）/15 F后中间挡铅的患者为挡铅组（86例）；2007年7月至2008年12月，行外 照射DT50 GY/25 F中间无挡铅的患者为无挡铅组（72例）。2组年龄、临床分期等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 化学治疗

2组患者均在放射治疗开始行TP［紫杉醇（TAX）135 mg·m-2+顺铂（DDP）50 mg·m-2］方案化疗，3周重复1次，共4个周期。

1.2.2 放射治疗

所有病例均采用高剂量率192 Ir后装腔内治疗和Varian 2300EX直线加速器的6MV-X线外照射联合治疗方案，外照射均在模拟定位机下定位，上界于第4腰椎下缘，下界至耻骨联合上缘下4～6 cm，外侧界至真骨盆外1～2 cm，面积为14～16 cm×16～19 cm。2组A点总剂量为80 GY，B点剂量为50 GY。

后装治疗方法：患者平卧于妇科治疗床上，常规消毒铺布，尿道和直肠分别插入导尿管并放入金属标志线；窥阴器打开阴道，探测宫腔深度，决定宫腔施源器的放入深度，同时放入宫腔施源器和2个阴道施源器，3管组成一个三角形结构，放入后用无菌纱条填塞固定；在模拟机下了解施源器的位置，并摄取定位片，传入GENIE后装治疗计划系统，经物理师制定出相应的计划，由计算机自动执行计划任务。挡铅组：采用全盆照射30 GY/15次后，前后野中央挡铅4 cm，至B点剂量DT 50 GY/25次。开始体外照射的同时行腔内后装治疗，1次·周-1，A点剂量6～7 GY，共5～6次,总剂量为50 GY。无挡铅组：全盆照射DT 50 GY/25次，前后野中间无挡铅，当全盆剂量到40 GY/20次时开始行腔内后装治疗，1次·周-1，A点剂量为5～6 GY，共5～6次，总剂量为30 GY。

1.3 观察项目

观察2组放射性直肠炎、膀胱炎，直肠阴道瘘的发生情况，以及1、3年生存率及局部复发率。

1.4 统计学分析

应用SPSS17.0统计软件对数据进行处理分析。计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者1、3年生存率，放射性直肠炎、膀胱炎，阴道直肠瘘，3年局部复发率的情况见表1。

表1 2组患者1、3年生存率，放射性直肠炎、膀胱炎、阴道直肠瘘、局部复发率的比较

3 讨论

近年来针对提高宫颈癌放射治疗疗效的研究不少，也取得了可喜的成就，但其总体的生存率提高并不尽人意，中晚期宫颈癌的治疗效果迄今仍较差，长期存活率不超过40%，复发者的存活率则更低,不超过35%［5］。宫颈癌治疗失败的原因为盆腔局部复发及远处转移,盆腔局部复发为其主要原因，而盆腔局部复发又是放疗失败的主要原因［6-7］。因此，如何提高靶区设计的准确性，提高照射野内剂量均匀性，合理衔接内外照射，降低盆腔局部复发率，延长复发时间仍是宫颈癌放射治疗中的重点，是提高宫颈癌放射治疗疗效的关键所在。放射性直肠炎和膀胱炎是子宫颈癌放射治疗中最主要的并发症，它的出现使治愈率和患者治疗后生存质量下降。直肠并发症的主要相关因素有直肠受照总剂量、体积和剂量率，其中最重要的因素是受照总剂量［8］。国内的多篇文章报道了先全盆腔照射后配合高剂量率192 Ir腔内治疗宫颈癌疗效好,直肠及膀胱的并发症发生率低［9-10］。既往的研究［11-12］认为，宫颈癌的患者刚开始治疗时，肿瘤组织压迫或侵犯宫颈管，使宫腔施源器放置较为困难，外照射后再行腔内治疗，放置施源器时较为方便顺利。肿瘤组织缩小后再行腔内治疗，使放射源至A点实际距离缩短，可提高A点剂量率；先全盆腔外照可以均匀照射宫颈、阴道和盆腔内淋巴引流区域，杀灭照射野内亚临床侵犯灶，缩小宫颈肿瘤的体积，恢复正常的局部解剖位置，便于阴道及宫腔内治疗顺利进行，增进腔内照射的效果。据研究［13］报道，腔内放疗时宫颈口外侧2 cm处的剂量可达实际A点的1.7～8.0倍，直肠或膀胱的实际受量常常超过A点所受的剂量。A点剂量来自体外与腔内治疗时，有助于治疗体积内的剂量分布趋向合理，克服A点剂量单独来源于腔内治疗极不均匀的缺点，还可减少直肠、膀胱受高剂量内照射所致并发症的产生。因全盆腔外照后可减少腔内治疗剂量，腔内治疗主要是对宫颈肿瘤组织的补量或加量照射，尽量杀死原发灶肿瘤细胞。1992年日本学者报道了全盆腔外照后，腔内治疗A点剂量达22 GY时，局部控制率达50%，A点剂量27 GY时，局部控制率为90%，而A点剂量达35 GY时，局部控制率无明显提高，并发症却达50%［14］。

本研究通过改变传统宫颈癌体外照射及腔内照射剂量权重分配，在总剂量相同的情况下，增加A点外照射剂量，而减少腔内照射剂量，延迟腔内后装治疗时间，可以减少放射性直肠炎、膀胱炎的发生率，提高局部控制率，减少复发率，提高远期生存率，为子宫颈癌放射治疗提供更安全、有效的治疗模式。

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