刘民强，马明飞，王艳丽，何俊永，石浩文，何仁亮

（深圳市第三人民医院麻醉科，广东 深圳 518112）

随着抗逆转录病毒治疗的进步，合并HIV感染行手术治疗者有逐年增加趋势［1-2］。由于HIV感染患者常合并多种感染，机体免疫功能下降，对各种伤害性刺激耐受较差，对此类患者目前尚无特定的麻醉药物及方法。本研究就不同麻醉方式对此类患者围术期麻醉并发症的影响进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年3月至2012年8月深圳市第三人民医院共收治HIV感染患者870例，因合并症需手术治疗87例。按纳入条件剔除后统计病例为79例，男60例，女19例，年龄22～64岁，病程1d～7年余，ASAⅠ—Ⅲ级，其中头颈部手术20例，脊柱手术4例，四肢手术8例，胸腹部手术12例，肛周手术16例，妇科手术11例，腔镜手术8例。根据患者病情及手术方式选择全身麻醉（A组）、局部麻醉（含局部浸润麻醉及外周神经阻滞，B组）和腰硬联合麻醉（C组）。入选标准：经深圳市疾控中心检测，确诊HIV阳性。排除标准：年龄＞65岁，术前合并重要器官功能代偿不全、血红蛋白（Hb）＜100 g·L－1及凝血功能障碍。

1.2 麻醉方法

所有患者均于麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g及阿托品0.5 mg，入室后常规心电监护。A组麻醉用药选择咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、维库溴铵及七氟烷；B组采用1%利多卡因及0.375%罗哌卡因；C组于咪达唑仑镇静状态下实施0.5%布比卡因腰麻及0.5%罗哌卡因硬膜外输注；B、C组患者术中常规吸氧。

1.3 观察指标

记录各组麻醉前（T0）、诱导后（T1）、切皮时（T2）及术毕（T3）各时点心率（HR）、平均动脉压（MAP）和脉搏血氧饱和度（SpO2）及病程、麻醉时间、术前CD4+T淋巴细胞计数、手术切口类型和术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

3组患者手术方式无可比性。组间手术切口类别、性别、年龄、体质量及病程长短差异无统计学意义（P＞0.05）。C组术前CD4+T淋巴细胞计数较其余2组高，ASA分级较其余2组低（P＜0.01）。B组麻醉时间较短，与A组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组患者一般资料的比较

2.2 术后并发症

3组术后均无低血压、低氧血症、肺部感染、神经系统感染发生。B组术后发热及术后并发症总发生率较低，与其余2组相比差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

表2 3组患者术后并发症比较

2.3 围术期生命体征

与T0相比：A组T1、T2时点MAP降低，T1－T3时点SpO2升高；B组T1－T3时点HR增快，T3时点MAP升高，T2时点SpO2升高；C组T1时点HR增快、MAP降低，T2时点SpO2升高（P<0.05或P<0.01）。与A组比较：B组T1－T3时点HR较快、MAP较高、SpO2较低；C组HRT1时点较快、T3时点较慢，T1－T3时点SpO2较低（P<0.05或P<0.01）。与C组比较：B组T2、T3时点HR较快，T1－T3时点MAP较高、SpO2较低（P<0.05或P<0.01）（表3）。

表3 3组患者围术期生命体征的比较

3 讨论

围术期伤害性刺激可激活交感-肾上腺髓质系统及下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致机体发生复杂的神经-内分泌及代谢改变，由于HIV感染患者常合并免疫缺陷及多重感染，围术期易产生各种生理功能紊乱，重要系统不良事件发生率较高［2-3］。恰当的麻醉处理可减轻应激反应，为手术顺利进行及疾病康复提供重要保障。

患者的一般情况、手术类型、麻醉方式及围术期并发症等可影响术后恢复。全身麻醉对免疫系统具有抑制作用，由于HIV感染患者常合并免疫功能受损，加上部分临床常用抗逆转录病毒药物与全身麻醉药物作用相关，如蛋白酶抑制剂可影响阿片类、苯二氮卓类及非甾体类药物的代谢［2］，致使该麻醉方式用于HIV感染者的安全性一度受到质疑。但Costa等［1］在一项全身麻醉患者接受肝移植手术的研究中发现HIV感染患者与一般患者术后并发症发生率无明显差异，康复时间相当。故该麻醉方式同样适用于一般手术麻醉患者。HIV是一种嗜CD4+T淋巴细胞病毒，目前临床常以CD4+T淋巴细胞绝对计数评估HIV感染者的免疫功能。由于HIV阳性患者行手术治疗前常伴有免疫功能低下，甚至合并多种机会性感染，目前不少麻醉医师认为行外周神经阻滞或椎管内麻醉有可能将感染源带至神经系统，加速疾病进展，但相关研究表明HIV亦为嗜神经细胞病毒，上述麻醉方法并不增加术后神经系统并发症的发生率［4-6］。故研究中3种麻醉方法均安全可行。本研究结果显示，3组患者病程相当，手术切口类别无明显差异，但组间手术方式差异较大，麻醉并发症的比较重点在于3种麻醉方式共有合并症。本研究观察到全身麻醉组及腰硬联合组术后发热例数较多，考虑与局部麻醉组手术方式相对较简单及麻醉时间较短有关。腰硬联合组ASA评级较低，术前CD4+T淋巴细胞计数较高，免疫系统功能相对较完善，但3组术后均未见合并重要系统功能不全及感染病例，表明上述指标的高低并不明显影响术后重要器官功能及感染风险，但须进一步完善不同麻醉方式对HIV阳性患者术后CD4+T淋巴细胞计数的比较，以指导术后抗逆转录病毒治疗。局部麻醉组术后并发症总发生率较低，表明该麻醉方法对机体正常生理功能干扰较小，有利于疾病恢复。鉴于组间手术类型的差异，尚须进一步针对相同或相似手术进行不同麻醉方法的研究。

全身麻醉可抑制大脑皮层、边缘系统及下丘脑对大脑皮层的投射系统，在中枢水平阻断伤害性冲动下传。局部麻醉和腰硬联合麻醉可分别在外周神经末梢和脊髓水平阻断伤害性刺激信号向高级中枢的传导，抑制阻滞区域神经元的兴奋性，防治自主神经系统功能失调［7］。由于上述3种麻醉方式作用机制不同，对机体的影响可存在一定差异。本研究观察到全身麻醉及腰硬联合麻醉诱导后发生一过性血压下降，考虑为麻醉后血管扩张所致，后组因麻醉平面以下交感神经被阻滞，血管扩张更明显，故伴有反射性心率代偿性增快。局部麻醉通常难于完全阻滞本体感觉，加上患者清醒状态下容易产生紧张情绪，甚至发生体动反应，影响持续吸氧，故围术期血压、心率相对维持于较高水平，脉搏血氧饱和度则偏低。

综上所述，全身麻醉、局部麻醉及腰硬联合麻醉均可安全用于HIV感染患者。全身麻醉及腰硬联合麻醉围术期生命体征较平稳，局部麻醉术后并发症发生率较低，但尚须进一步完善不同麻醉方式对HIV感染者围术期CD4+T淋巴细胞计数及相同或相似手术术后并发症的影响。

［1］Costa M G,Pompei L,Chiarandini P,et al.Perioperative considerations in HIV-infected liver transplanted patients［J］.Transplant Proc,2009,41（4）:1249-1252.

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［7］刘民强,李凤仙,刘中杰,等.不同麻醉方式用于老年患者腹腔镜乙状结肠原位新膀胱术的比较［J］.临床麻醉学杂志,2011,27（9）：464-466.