张海波

（吉林省四平市第四人民医院心内科，吉林 四平 136000）

强化降压对老年患者靶器官保护作用的临床研究

张海波

（吉林省四平市第四人民医院心内科，吉林 四平 136000）

强化降压；老年患者；靶器官保护；临床研究

老年人高血压的有其独自的特点，老年人高血压靶器官损害也有自己的特点，患者血压水平大多较高，单纯收缩期高血压较多，脉压差多增大，同时老年人多合并有各种各样的代谢方面的异常，如胰岛素抵抗或糖耐量异常、血脂异常等，使得老年人冠心病、缺血性脑卒中及慢性肾功能不全的发生率较高。这使得老年人的高血压导致的靶器官损伤不仅发生率要高于一般人群，而且损伤程度也要明显地重于一般人群，故老年人高血压的降压治疗也显得尤为重要。而在实际工作中我们对老年高血压患者在降压治疗时，常常都会担心血压水平过低后，可能会导致其重要脏器供血不足而发生脑卒中等心脑血管事件，以致于我们不敢将老年高血压降得很低，使得老年高血压患者治疗达标率较低，最终可能会导致老年高血压致死、致残率居高不下。本文我们旨在分析强化降压，即将收缩压（SBP）降至≤120mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压（DBP）≤80mmHg，对老年高血压患者靶器官功能的影响，来探讨强化降压对老年高血压患者的心脏、大血管及肾脏等靶器官的保护作用，同时也了解强化降压的安全性，为老年高血压患者合理降压、有效防止靶器官损害提供有益的探索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2008年6月至2012年8月间，在我院心内科病房住院的老年高血压患者，符合世界卫生组织（WHO）高血压指南及中国高血压联盟2005年的高血压诊断标准，均未经规范治疗，且经超声及血生化检查存在不同程度的左心室肥厚及肾脏功能受损。

1.2 方法

入选患者先停其它降压药物1周后，给予硝苯的平控释片（商品名拜心同，德国拜耳公司生产）30mg/d，1周后若血压不能达标，即收缩压仍＞120mmHg，舒张压仍＞70mmHg，则加用贝那普利（商品名信达宜，深圳信立泰公司产）10mg/d，观察1周后血压仍不达标者加用氢氯噻嗪12.5mg/d。1周后血压仍不达标者退出本试验。所有入选患者治疗前及治疗后1、6、12个月分别采用Philips HD11-XE锐影心彩，分别测量每个患者的左室舒张末期内径（LVEDd）、室间隔厚度（LVST）以及左室后壁厚度（LVPW），用Devereux校正公式计算出左室质量（LVM）及左室质量指数（LVMI），即LVM=0.8×1.4×[（LVDd+IVST+LVPW）3-LVDd3]-LVDd3]+0.6，LVMI（g/m2）=LVM/体表面积，同时测定左室射血分数（LVEF）。左室肥厚（LVH）诊断标准：LVMI＞134g/m2（男），LVMI＞110g/m2（女）。采用无创性携带式动态血压监测仪（Oxford Instruments MedilogBX型）监测动态血压。用迪瑞CX-400全自动生化分析仪于1、6、12个月分别测定患者血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr），用放射免疫法于1、6、12个月分别测定血、尿微量球蛋白（β2-MG）；采用酶联免疫吸附法于1、6、12个月分别测定每名患者24h尿微量白蛋白（UMA）。本组共完成患者199例，其中男117例，女82例，年龄62～78岁，平均年龄（68.6±6.5）岁。

表2 治疗前后超声心动图的变化（χ—±s）

表3 治疗前后患者肾功能变化（χ—±s）

1.3 统计学方法

使用SPSS10.0软件进行数据处理，数据以均数±标准差表示，各组间的比较采用t检验，当P＜0.05为差异有显著意义。

2 结 果

2.1 1个月时入组患者的24h平均收缩压(24hmSBP)及24h平均舒张(24hmDBP)达到预设强化降压标准；6个月时血压均控制良好，并且与治疗前相比较，其差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 治疗前后超声心动图的改变：LVMI、IVST、LVEDd、见表2。

2.3 治疗前后肾功改变，见表3。

表1 治疗前后患者血压变化（χ—±s，mmHg）

3 讨 论

高血压是心脑血管疾病的独立危险因素，无论是收缩压还是舒张压的升高，都会增加脑卒中、冠心病及肾功能不全的发病率。有报道认为，老年单纯性收缩期高血压较舒张期高血压或收缩、舒张双期高血压对心脑血管的作用具有更大的危险性，更应该强化治疗[1]。有报道，223例65岁以上老年人中，根据1999年WHO/ISH高血压治疗指南分层标准，56%为中危患者，29%为高危患者，15%为极高危患者，其中LVH发生率为56%。在老年患者中，动态血压监测同样能较诊室偶测血压更好地预测靶器官的损害。

老年高血压患者特点是脉压大，衰老过程中动脉，尤其是主动脉和弹性动脉中膜的弹性纤维逐渐减少，胶原纤维含量逐渐增多，钙质沉着逐渐明显，内膜纤维斑块逐渐形成，使管腔面积逐渐下降，管腔硬化，血管弹性逐渐减低，结果使老年高血压患者全身肌层动脉和弹性动脉均发生动脉顺应性下降，而在单纯收缩期患者中表现更加明显，其动脉的扩张性逐渐降低，顺应性也逐步下降。高血压大动脉损害的一个主要特征就是脉压差增大，血管弹性贮器作用降低，这与高血压靶器官的损害以及心脑血管事件的发生、发展有着十分密切的关系。综上所述，老年高血压患者动脉硬化程度较重，弹性明显减低，顺应性逐渐下降，脉压逐年增大，导致其心脑血管事件逐年增多[2,3]。近年来国内外的各项研究均表明，长期高血压，血压波动大，脉压增大等因素与患者左心室重构关系密切。收缩压的长期升高使左心室后负荷和心肌耗氧量明显地增加，导致LVH，进而影响左室的收缩功能。使得在左室收缩功能受损的同时，左室舒张功能受损更严重。脉压增大还可通过多种机制患者使肾小球滤过压增高，导致肾小球基底膜的损害，早期的主要表现为尿微量白蛋白（UMA）排泄率增高，随着病情进展，可出现肾小球滤过率（GFR）下降，血肌酐升高。研究表明，脉压长期≥60mmHg，患者的血尿素氮、血肌酐水平较脉压正常的患者明显增加，其肌酐清除率（Cr）也明显低于脉压正常者。所以，我们在给老年高血压患者降压药物治疗时，在强调达标的同时，应尽量不要使他们的舒张压下降过多，脉压过大。同时也应注意到，老年人动脉硬化的全身性，我们在强化降压时，也不能将血压降得过低，以免引起脑灌注不足，本组病例我们将收缩压定于不小于

120mmHg，并未发现缺血性脑卒中的发生率有明显的增加。在药物种类的选择上，也应该尽可能地选用能够均衡控制24h血压总体水平，力争避免血压的上下波动的药物。长效钙拮抗剂具有降压作用强、能够逆转左室肥厚、对老年高血压有效、对血糖及血脂代谢无不良影响，应该做为老年高血压患者首选用药；转换酶抑制剂具有抑制R AS系统、逆转左室肥厚、降低肾小球滤过压、减少蛋白尿、改善心功能的积极作用，是所有高血压尤其是老年高血压患者的理想降压药物[4]。合理的强化降压治疗可最大限度地保护血管功能，减少靶器官损害，从而改善达到预后的目的。

[1]Franklin SS,Khan SA,Wong ND,et a1.Is pulse pressure useful In predicdng risk for coronary healt Disease? The Framingham heart study[J].Circulation,1999,100(4):354-360.

[2]王瑞冬,汪兰珍.老 年高血 压的动态 血 压 监测[J].中华老 年医学杂志,1997,16(3):159.

[3]马文英,竺清瑜,沈毅,等.动态血压监测在评价高血压靶器官损害中的预测价值[J].临床心血管病杂志,2000,16(9):399-401.

[4]陈 灏 珠 .实 用内 科 学 [M].12 版..北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 ,2005: 1537-1539.

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：1671-8194（2013）05-0117-02