护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施

2013-06-12罗哈娜

中国医药指南 2013年5期

关键词：法律意识病房书写

罗哈娜

（台山市人民医院手术室，广东台山 529200）

护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施

罗哈娜

（台山市人民医院手术室，广东台山 529200）

目的通过研究如何提高护理记录书写质量，以便减少护患纠纷，探索出一套避免护理书写出现法律问题的防范方案。方法随机抽查 1560 份住院医治病案，重点检测手术安全核对单、护理记录单、手术器械清点单。结果分类整理存在缺陷的 625 份护理记录，分析记录书写中是否存在法律问题，确定法律问题的种类和性质。结论每位从事护理工作的人员都应提高自身法律意识，规范护理记录，保证病例的真实性、准确性，完善病房护理人员的工作秩序，从而维护医患双方的合法权益。

护理记录；法律问题；书写质量

近年来，随着我国经济不断发展，法律建设不断完善，人们法律意识不断提高，医疗纠纷事件亦呈现上扬的趋势。在处理这些医疗纠纷的过程中，医患双方都十分重视病例，均将病例视为了举证的有力证据。根据我国《医疗事故处理条例》第十条规定：护理记录是患者病例的重要组成部分，是对病情的客观记录，患者有权利复印住院病例，因此，护理记录增加了新的内涵。基于当今现状，护理工作者应及时培养自身的法律意识，提高护理记录的质量，以便适应新形势的要求。

1 资料与方法

1.1 基本资料

随机抽查与13个临床科室相关的1560份住院患者的病例，其中包括780份运行病历、750份出院病历，病例选取时间2010年7月至2011年6月。

1.2 方法

以我国卫生部颁发的《病历书写基本规范》为依据，护理部制定了相应的科学评价护理记录质量标准，成立了专门的记录监控小组，定期对护理记录进行全方位的检查和控制。监控小组随机抽查了13个科室的医患病例，重点检查了患者的手术安全核对单、护理记录单、手术器械清点单之后，分析得出所抽查的1560份病例之中包括625份不合格病例，共769处缺陷。

2 结果

随机调查的1560份患者病历报告中有769处存在缺陷，缺陷分布情况如表1所示。

表1 护理记录缺陷分布情况

①手术安全核对单缺陷主要表现在：漏填皮肤药物试验结果，涂改眉栏项目，漏填项目多。②记录单缺陷是指护理者在签单过程中，字体潦草，且普遍存在错别字或是简体字现象。护理记录内容不完善主要表现为：护理人员记录患者生命体征的数据与麻醉记录单有出入，导致对同一病例医师、护理人员相关记录存在差异。③特殊记录单包含11处缺陷，这些缺陷的出现主要是由于输血者漏签或是不签名，使得记录单信息不全。

3 潜在法律问题

3.1 不规范书写

护理人员在填写护理记录单时经常会出现明显错误，诸如：信息涂改痕迹严重、字迹潦草、错别字数多、眉栏项目信息填写不全。我国法律规定患者在遇到医疗纠纷时，有权利复印病例，将病例作为维护自身权益的法律依据[1]，这就表明护理记录单中的每个文字都是一份责任的象征，因此，护理人员在记录中出现上述问题属于严重的失职现象，造成严重后果者还应当承担一定的法律责任。

3.2 不完整记录

随着我国经济的发展，医保患者的数量不断增加，因此，我国大部分医院出现了工作量大、在编护士缺少等问题，这也导致很多护理人员采用回忆式记录法记录患者住院信息、治疗信息。这种记录法常常导致记录内容缺乏及时性和有效性，容易造成关键信息的遗漏，中止医师对患者病情的观察[2]。例如：在随机抽查过程中出现一例严重颅脑外伤患者，因夜间护士未能及时记录患者吸痰次数，导致当患者出现窒息情况，而护士又拿不出相应证据时，患者家属认为护士应当承担所有责任。

3.3 不真实记录

个别护理人员在填写护理记录时可能会出现主观臆造信息的现象，这一现象使患者的资料被人为转化，医师不能准确掌握患者病情变化的规律，导致医院采取的护理措施与患者实际情况不同[4]。例如：护理人员如果照抄上组工作人员的记录信息，继续漏记医嘱中的内容，将会导致原始记录的真实性，如果患者出现突发病情，患者家属将会追究护士的法律责任，这时护士会面对伪造患者病例的嫌疑。除此之外，部分护士拒绝用量化指标法记录客观资料，如脉搏、体温、尿量、液量滴速等，而是采用非科学的“大或小”、“多或少”等字眼描述具体数字，这就导致患者病例信息的不准确，当出现医疗纠纷时，这种病例就不能作为法律证据来维护医患双方的合法权益。

3.4 病房护理质量低

笔者发现，部分护理工作者没有及时对科室的护理进行经常性的检查、评估，如护理人员没有全面掌握手术患者、特殊患者的详细情况，不能贯彻落实院方制定的值班制度，查对制度，从而延长患者的医治时间，为患者的身心造成危害，除此之外，护理人员在病房护理方面的疏忽甚至还会导致患者死亡。

4 防范措施

4.1 加强全员法律意识

笔者经调查发现：基于我国医疗纠纷数量不断增长的现状，医院全员都有必要全面学习我国法律法规，如：《护士条例》、《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等[5]。同时，医护人员还应提高自身的专业素养，通过周密分析典型案例，清楚的认识临床护理工作中可能存在的法律问题，重视提高护理记录的质量，从而全面理解护理记录的法律效用。

4.2 加强医护患沟通

为了减少或避免医疗纠纷的发生，护理人员应注意主动参与到医师查房的活动之中，及时与医师交流患者信息，从而保证患者病例的准确性和科学性。除此之外，院方可定期举办护理记录学习班，使护理人员从法律角度出发，不断规范护理记录的书写，以便使记录顺应其在纠纷中的证据责任，这也有助于提高护理人员的法律意识。同时，护理人员在书写过程中应注意坚持客观、完整、准确、科学的原则，禁止涂改、漏记、误填等主观错误的发生，培养“谁执行谁签名，谁签名谁负责”的工作态度[6]。

4.3 落实病房护理制度

护理工作是病房卫生工作中的重中之重，护理质量的高低也能直接影响患者的治疗效果和生命安危，因此，院方落实相关规章制度便显得尤为重要。在工作中，护理人员要严格执行护理技术规定，严格遵从医嘱，配合医师统一病房的秩序，从而降低医疗纠纷发生的概率。