蒋华章 王 莉* 李银喜

（武汉市新洲区人民医院眼科，湖北 武汉 431400）

球筋膜下麻醉的复合式小梁切除术治疗高眼压下青光眼的临床观察

蒋华章 王 莉* 李银喜

（武汉市新洲区人民医院眼科，湖北 武汉 431400）

目的 探讨球筋膜下麻醉进行复合式小梁切除术治疗高眼压下的青光眼临床效果。方法 我院连续收入院的 50 例 60 眼青光眼患者分为观察组和对照组。观察组 25 眼：球筋膜下麻醉进行复合式小梁切除术治疗青光眼；对照组 35 眼：球后麻醉小梁切除术治疗青光眼，观察患者合作度，眼压。结果 球筋膜下麻醉组有 89.2% 的合作度，球后麻醉组有 88.2% 的患者合作比较好或非常好合作度，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术前眼压相似差异无统计学意义（P＞0.05），术后 6 个月眼压：观察组（11.42±5.16）mmHg，对照组（14.12 ±3.24）mmHg，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。眼压≤ 21mmHg 为标准，观察组的完全成功率为 96%，条件成功率为 100%。对照组完全成功率为 74.3%，条件成功率为 80%，两组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。结论 持续高眼压状态下的青光眼行球筋膜下麻醉的复合式小梁切除术是安全和有效的。在用药 24 ～ 48h，仍然持续高眼压状态的病例应尽早进行手术治疗。

球后麻醉；球筋膜下麻醉；小梁切除术；高眼压

青光眼是严重的不可逆的致盲性眼病，已为广大眼科医师所了解[1]。流行病学研究资料表明，青光眼在全球是仅次于白内障的导致视力丧失的主要病因。世界卫生组织收集的资料推测全球原发性青光眼患者约6680万（2000年），其中约10%的患者失明[2]。早期诊断、规范治疗对降低青光眼的致盲率有重要意义。目前主要的治疗方法是手术治疗，手术目的是为了控制眼压，挽救视功能。在不断探索改良和实施新的有代表手术方法中以复合式小梁切除术的新型改良术式[3]最有代表性。所谓复合式小梁切除术即在小梁切除术中联合运用巩膜瓣可调节缝线及抗代谢药物[4]。部分青光眼患者因病程较长或急性发作病情严重即使联合药物降眼压24～48h，眼压乃不能控制正常。为解决高眼压对视神经的损害，需及时手术。我科自2006年至今采用球筋膜下麻醉复合式小梁切除术治疗高眼压下的青光眼，有效的提高了手术成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2009年1月至2011年3月我院连续收入院高眼压青光眼患者共50例60眼，其中男性23例，女性27例，年龄47～71岁，平均（64.00± 4.58）岁；分为观察组和对照组。观察组：球筋膜下麻醉进行以角膜缘为基底的结膜瓣的复合式小梁切除术治疗高眼压下的青光眼；对照组：球后麻醉进行小梁切除术治疗青光眼。所有病例入院后给予降眼压治疗，术前眼压28.5～45.5mmHg不等，所有病例均无网脱及斜视等手术史。

1.2 麻醉方法及手术方式

1.2.1 球后麻醉

球后针头在眶下缘外、中1/3交界处经皮肤沿眶下壁刺入，在约20mm深处越过眼球赤道或针尖达眶底骨壁后转向鼻上方，入针深度达25～30mm于外直肌和视神经之间，回抽无血后注入2%利多卡因（不含肾上腺素）3mL，退出针头后间歇压迫及按摩眼球5min。

1.2.2 球筋膜下麻醉

0.4 %倍诺喜表面麻醉后在鼻上象限距角膜缘约8mm做球结膜切口，钝性分离结膜下组织向后充分暴露巩膜。用22号圆钝冲洗针头套在装有5mL2%利多卡因的注射器上，沿巩膜表面向球后深入10～15mm，达巩膜赤道部，在眼球四周实施等量球筋膜下麻醉，麻醉药量为3mL。

1.2.3 手术方式

术前1d由病房责任护士进行术前，教会患者眼球上下转动，能主动有意识的向上转和向下转，并能听从护士的指令随之转动。

观察组：手术在手术显微镜下操作，球筋膜下麻醉后，做以角膜缘为基底的结膜瓣，结膜切口在角膜缘上方8mm，平行于角膜缘切开结膜，同时切开Tenon囊，暴露巩膜表面，然后向两边延长切口，长度达8～10mm，充分暴露手术视野，烧灼止血。做以角膜缘为基底4mm×5mm大小的巩膜瓣，瓣的厚度为1/2～2/3巩膜厚度，分离至角膜缘内1mm。于颞上方或鼻上方近角膜缘处做前房穿刺，缓慢放出少量房水。用浸 有0.4mg/mL丝裂霉素C棉片放置巩膜瓣下及结膜瓣下，根据患者的年龄及眼球筋膜囊的情况决定放置时间，一般为0.5～5min。取出棉片后用生理盐水100mL反复冲洗瓣下及结膜及结膜囊。于颞上方或鼻上方前房穿刺切口处继续缓慢放出少量房水，待前房变浅时切除2mm×1mm小梁组织。并做周边虹膜切除。将巩膜两顶角各固定缝合1针，于巩膜瓣两侧各做1针可拆缝线。经角膜穿刺口向前房注入平衡盐液，观察巩膜瓣下液体流出速度，前房维持情况和指测眼压，调整缝线松紧适中。然后用8～0可吸收线连续缝合结膜伤口，伤口两头打结锁住。

对照组：球后麻醉后，结膜瓣，巩膜瓣的制作方法，以及小梁切除、虹膜周切等步骤两种术式完全相同（术中不用穿刺口放液，丝裂霉素和可调节缝线）。

1.3 术后处理

术后常规为全身应用抗生素，皮质类固醇3d（有禁忌证者除外）典必殊滴眼4次/d，持续1～2个月。每日裂隙灯显微镜检查滤过泡、前房深度及晶状体情况等，同时测量眼压（非接触眼压计）。术后根据眼压、前房及滤过泡情况拆除巩膜瓣可调整缝线，拆除时间一般为7～14d。

1.4 手术效果评定方法

手术麻醉合作度评分标准[5]：10.0代表非常好，7.5代表较好，5.0为中等，2.5为较差，0为非常差。术后眼压疗效判定方法[6，7]：不用抗青光眼药物且不用再次手术，眼压5～21mmHg，术后视力无明显降低作为手术完全成功标准；用抗青光眼药物且不用再次手术，眼压5～21mmHg作为手术条件成功标准

1.5 统计学方法

所有数据资料均应用SPSS11.0统计软件包计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＞0.05差异无统计学意义；P＜0.05差异有统计学意义为判断标准。

2 结 果

2.1 两组麻醉方式术中患者合作度的比较

术后对球筋膜下麻醉和球后麻醉两组患者在手术中合作度进行评分，结果显示，球筋膜下麻醉组有88%的患者合作较好或非常好，球后麻醉组有88.6%的患者合作比较好或非常好。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组麻醉术中患者合作度的比较（例）

2.2 两组患者不同时间术前术后不同眼压对比:

术前眼压相似差异无统计学意义（P＞0.05），，术后2个月眼压差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月眼压：观察组（11.42± 5.16）mmHg，对照组（11.42±5.16）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）见表2。观察组只有1眼需要药物控制眼压在5～21mmHg，完全成功率为96%，条件成功率为100%。对照组有9眼需要药物控制眼压，有7眼需要药物控制在5～21mmHg，有2眼眼压在21mmHg以上，药物不能控制眼压，需再次手术，完全成功率为74.3%，条件成功率为80%。两组相比较，完全成功率有统计学意义（P＜0.05），条件成功率有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨 论

表2 不同时间术后两组眼压情况

表3 两组手术成功率情况(例)

高眼压状态下进行青光眼手术的必要性：关于持续性高眼压青光眼何时进行手术治疗，一直存在争议。传统的观念是坚持治疗待眼压下降后再行手术治疗，认为高眼压状态下眼球充血严重，切开前房时眼压骤降，视网膜、脉络膜出血，脉络膜脱离等并发症发生率高，且术后反应重，手术成功率较低。也有许多学者认为，急性高眼压对视神经的损害和预后与高眼压水平、持续时间及视神经的脆弱程度密切相关，研究表明高眼压持续的时间越长，视神经和视功能受到的损伤越严重，特别是眼压高于40mmHg时，视功能的损害会随着高眼压持续的时间明显增加。另有资料表明，当急性高眼压超过5.33kPa（40mmHg）即可造成急性前部视神经缺血或视网膜中央静脉阻塞；当眼压超过视网膜中央动脉的收缩压（9.33kPa），数分钟内即可引起视网膜中央动脉萎缩和阻塞。因此，我们主张对急性高眼压应迅速使用局部和全身降眼压药物以控制眼压。如果经足量的降眼压药物仍不能有效控制眼压，即应进行滤过行手术以挽救残存视功能。延误手术时间往往会给患者带来不必要的痛苦和不可逆视功能损害[8-10]。

原发性青光眼在行滤过性手术前，将眼压暂时降至正常或接近正常，这是保证手术顺利进行，减少术中和术后并发症的关键。对于术前药物治疗不能控制眼压者，术中前房穿刺时，应缓慢放出房水，降低眼内压力，这时后房压力亦随之降低，间断少量多次放出房水，使眼球对眼压的变化逐步适应，前房与后房、眼内与眼外压力差趋于平衡，再完成小梁切除。通过此步骤本组病例无1眼发生脉络膜下暴发性出血或眼内出血，无1例术中或术后视野丧失。

丝裂霉素C的作用机制是破坏DNA的结构和功能，抑制增生期细胞的DNA复制，并抑制DNA依赖性RNA合成，从而有效地抑制成纤维细胞的增生，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少青光眼手术滤过口的瘢痕化，提高手术成功率。术中应用丝裂霉素可增加滤过效果，提高眼压的控制率。但是，丝裂霉素常可导致术后早期的结膜伤口的渗漏、前房形成延缓、滤过泡漏、持续低眼压等并发症。这些并发症的发生，与丝裂霉素对睫状体的影响程度、用药方法、药物浓度、药物的接触时间及生理盐水冲洗的量及冲洗时间有关。我们应用丝裂霉素棉片置于巩膜瓣表面，而且充分冲洗术眼。术后检查，无1例眼压过低及滤过泡漏的发生。

麻醉：小梁切除术手术传统的麻醉是球后及结膜下麻醉的联合球筋膜下麻醉应用。由于球后麻醉是在非直视下进针，易误伤圆锥内重要血管、神经或刺破眼球，严重者可致心脑意外及呼吸停止的严重并发症。此外，球后出血，视神经损伤，急性缺血性视神经病变，血管痉挛性黑朦等并发症报道越来越多[11]。尤其是对小视野、低视力的晚期青光眼，易产生暂时性失明。球筋膜下麻醉方法由Stevens于1992年提出，因球筋膜在近角膜缘1～2mm处与巩膜连接紧密外，其他部分与巩膜表面分开，中间存在一潜在的巩膜上间隙。球筋膜下麻醉是将药物注射在这一间隙内，麻醉药直接作用于巩膜表面，并且沿球壁向后作用于视神经周围。两组麻醉方式均能达到良好的镇痛效果和满意的患者合作度。筋膜下麻醉由于麻醉时使用圆钝针头，沿巩膜表面注入麻醉剂扩散到球周及球后，位置准确，而且不会刺伤眼球，损伤视神经，避免了球后麻醉所带来的危险和并发症。有研究表明球后麻醉使眼压升高，球筋膜下麻醉对眼压无明显影响[12]。本次观察表明两组麻醉方式均能达到良好的镇痛效果和满意的患者合作度。两组比较差异应无统计学意义（P＞0.05）。

眼压：不用抗青光眼药物且不用再次手术，眼压5～21mmHg为手术成功标准。本次观察表明术前眼压相似差异无统计学意义（P＞0.05），术后2个月眼压差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月两组之间有统计学意义（P＜0.05）。观察组只有5眼需要药物控制眼压在21mmHg，完全成功率为92.3%，条件成功率为100%。对照组有9眼需要药物控制眼压在21mmHg，有3眼眼压在21mmHg以上，药物不能控制眼压，需再次手术，完全成功率为80.9%，条件成功率为80%。两组相比较，完全成功率有统计学意义（P＜0.05），条件成功率有统计学意义（P＜0.05）。

治疗青光眼的目的是保护视功能免受进一步的损害，对于药物降压不能有效控制的青光眼患者，应当机立断进行手术治疗。只要术前充分准备，术中精心操作，术后精心护理，高眼压下小梁切除术是必要、安全、有效的。在术前应充分向患者本人及家属说明手术的必要性和风险性以及手术预后情况，以得到他们的充分理解和配合。因此在用药24～48h，仍然持续高眼压状态的病例应尽早进行手术治疗，以防止视功能损害。

[1]赵 家良.构 筑 我 国 防 治 青 光 眼 的 体系 [J].中 华 眼 科 杂 志 ,2011, 47(1):97-100.

[2]葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:216-249.

[3]葛坚 ,孙 兴 怀,王宁 利.现 代 青 光 眼 研 究 进 展[M].北 京:科 学出版社,2009:164-169.

[4]金有豫.新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2003:667.

[5]陶靖,张文一,王明扬.球 筋膜下麻 醉 在玻璃体 视网膜 手术中应 用的临床研究[J].中国实用眼科杂志,2009,27(4):344-347.

[6]李晓鹏,刘敏,张轲.小梁切除术后前房重建疗效分析[J].眼科新进展,2000,20(2):131.

[7]林 明 楷,葛 坚 .青 光 眼 住 院 病 人 的 构 成 比 变 化 特点 [J].眼 科 学报,1997,13(2):96-99.

[8]李宏科,张洪 勋,刘毅.顽固高眼 压 持 续 状 态的急性闭角型青 光眼急诊手术26例[J].国际眼科杂志,2004,4(1):155-156.

[9]张 舒心.原 发 性 闭 角 型 青 光 眼 急诊高 眼 压 时 的 手术 技 巧 [J].眼科,2005,14(1):28.

[10]张久 兴.药物不能 控制的青 光眼在高眼 压时 行抗青 光眼手术 的探讨[J].实用眼科杂志,1988,6(7):392.

[11]丁宁,张舒兴.晚期 青 光眼 术中视力突然丧 失的处 理 及原因分析[J].眼科,2003,12(2):127.

[12]徐平,胡 蓉,刘媛 媛,等.不同麻 醉 方 式 对 眼 压和眼 脉 动振幅的影响[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2011,33(7):508-509.

Clinical Observation of Combined Trabeculectomy to Treat Glaucoma Under Sub-Tenon’s Anesthesia with Persistent High Intraocular Pressure

JIANG Hua-zhang, WANG Li, LI Yin-xi
(Department of Ophthalmology, Xinzhou District People's Hospital, Wuhan 431400, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of combined trabeculetomy to treat glaucoma under sub-Tenon,s anesthesia.Methods50 consecutive patients who

the glaucoma surgery patient were received sub-Tenon,s anesthesia(observe group of 25 cases)or retrobulbar anesthesiar(control group of 35 cases)before the surgery. The patient were asked to grade their cooperation.ResultIntraocular pressure(IOP)before treatment in both groups their similar(P＞0.05).Mean IOP 6 months after treatment was (11.42±5.16)mmHg in observe group and(14.12±3.24)mmHg in(control group which is significantly different(P＜0.05).The success rate(IOP lower than 21mmHg)was 96% in eyes with li sub-Tenon’s anesthesia versus 74.3% in eyes with retrobulbar anesthesiar which was not significantly different(P＜0.05).ConclusionCombined trabeculectomy is efective and safe for glaucoma with persistent high intraocular pressure.

Retrobulbar anesthesia; Sub-Tenon,s anesthesia; Trabeculectomy;Flap; Persistent high intraocular pressure

R775

：B

：1671-8194（2013）05-0053-03

*通讯作者：E-mail： 56547104@qq.com