康 凯，李 杉，徐铭军

（首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100026）

目前临床上用于气管插管的工具较多，有传统的Macintosh喉镜、Miller喉镜和特殊的Flagg喉镜、Fink喉镜以及视频喉镜、纤维光导支气管镜、纤维光导喉镜等等。而在众多的气管插管工具中，光棒是一种简便的插管辅助工具，临床应用时不需要使用直接喉镜、方便快捷、损伤小、气管插管成功率高，具有较大的临床推广应用价值[1]。

本研究主要对其用在全麻气管插管前结合环甲膜穿刺表面麻醉的联合应用以及插管时对循环的影响，同时与常规喉镜插管进行比较，评价其临床应用价值，进而探讨一种方便、有效、对血流动力学影响较小的气管插管方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来我院就医患者，年龄20～50岁，体质量45～70 kg，ASAⅠ～Ⅱ级、须行气管插管全身麻醉行妇科腹腔镜子宫全切术的患者, 随机分为两组（n=30）：G组：光棒插管前行环甲膜穿刺，导管外涂抹利多卡因凝胶。H组：直接喉镜窥喉，喉麻管表麻后插入涂抹利多卡因凝胶的气管导管。

1.2 病例排除标准

有上呼吸道病变史（肿瘤、脓肿或异物）、气道高反应性疾病病史、颈前瘢痕、困难气道（甲颏间距＜6 cm、张口度＜3 cm 或Mallampati分级＞3级）。

1.3 插管用具

光棒（Lightwand）结构是一根可弯曲塑形的管芯，前端有灯泡，后端连接有电池的灯柄，常规喉镜为传统的Macintosh喉镜，见图1。

1.4 麻醉诱导及插管方法

患者入室后开放上肢静脉，记录5 min后的MAP、HR、SpO2做为基础值。G组：东莨菪碱0.3 mg、咪唑安定0.05 mg/kg入壶，2 min后行环甲膜穿刺，穿刺成功后快速注入2%丁卡因2.5 mL，待患者呛咳平静后开启思路高双通道输液泵血浆靶控：诱导靶浓度异丙酚4 μg/mL，瑞芬太尼4 ng/mL，维库溴铵0.08 mg/kg入壶，手动控制呼吸正压通气，3～4 min后判断符合插管条件时行光棒气管插管，插管前先将气管导管套在光棒外，导管头端与光棒头端平齐，并在距头端约7～8 cm处（相当于下颌骨颏部至舌骨的距离）折弯成约90度角[2]，取患者去枕平卧位，将室内灯变暗，操作者右手持光棒气管导管从右口角进入口腔，当前端到达舌后部时，调整灯光向前，左手在门齿处把持光棒位于口咽中线，通过观察颈部的光斑来调节光棒位置，当光斑最亮处位于环甲膜（或向气管延伸）时，表明已对准声门，此时右手保持光棒不动，左手将气管导管轻轻送入气管内，确认气管导管位置及深度后固定，接麻醉机开始机控呼吸。H组：诱导用药与A组一致，喉镜下暴露声门后2%丁卡因2.5 mL喉喷表麻后插入涂抹利多卡因凝胶的气管导管。

所有操作均由同一名主治医生来完成，要求在2 min内完成操作，超过2 min而未能完成插管视为插管失败，改用其他方法插管或置入喉罩。术中视手术要求间断给予维库溴铵，由同一名恢复室护士进行恢复及术后随访。

1.5 监测项目

记录基础值、插管后1、3、5 min的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（Sp O2）以及插管成功率、插管时间、恢复室耐管、术后咽痛情况。以置入喉镜或光棒插管开始起至确定导管位置正确为止计算两组插管时间。耐管以患者呼之睁眼作为清醒条件，耐管评定标准[3]：优：清醒时能耐受气管导管，对套囊放气和再充气刺激无呛咳和屏气等反应；良：能耐受气管导管，气囊放气无反应但再充气时有呛咳；有效：能耐受气管导管，但放气和再充气均呛咳；无效：不能耐受气管导管，未刺激即有呛咳反应，放气和再充气均引起剧烈呛咳反应。

1.6 统计学分析

采用SPSS 15.0软件系统进行统计学分析，正态分布的计量资料以“x±s”表示，组间比较采用单因素方差分析，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，组间比较采用秩和检验，计数资料采用x2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

两组间年龄、体质量、身高比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料（x±s；n=30）

表1 患者一般资料（x±s；n=30）

组别 年龄（岁） 身高（cm） 体质量（kg）G组 38.5±10.2 165.5±9.2 55.6±10.7 H组 36.7±11.5 164.8±10.1 60.2±8.2

2.2 两组患者插管及术后情况比较

G组29例一次插管成功，1例两次插管成功；H组26例一次插管成功，2例两次插管成功，2例改用光棒插管成功，两组均未用喉罩。两组插管一次成功率比较差异有统计学意义（P＜0.05），插管时间和术后咽痛均差异有显著统计学意义（P＜0.01），恢复室耐管情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

图1 A光棒；B喉咙

表2 两组患者插管及术后情况比较（x±s；n=30）

表2 两组患者插管及术后情况比较（x±s；n=30）

注：与H组比较△P＜0.05；※P＜0.01。

术后咽痛 恢复室耐管情况(例)优 良有效无效G组 96.7△ 100 14.6±3.2 1※ 22 5 2 1 H组 86.7 100 36.2±8.7 5 21 4 3 1组别 一次成功率(%)总成功率(%)一次插管时间(s)

2.3 两组患者插管前、中、后血流动力学变化比较

诱导后两组患者生命体征监测与基础值比较，MAP显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。插管后H组MAP值较基础值显著升高，插管后5 min接近诱导后水平；插管后G组的MAP值较基础值显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。插管期间各组HR变化不如血压变化明显，仅H组在插管后1 min心率较基础值显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者插管前、中、后血流动力学变化比较（x±s；n=30）

表3 两组患者插管前、中、后血流动力学变化比较（x±s；n=30）

注：与基础值比较▲P＜0.05；与诱导后比较▼P＜0.05。

3 讨论

环甲膜位于环状软骨和甲状软骨之间，为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜。因其位置表浅，无重要的血管、神经及特殊的组织结构，且终生不钙化，因此是穿刺或切开最方便、最安全的部位[4]。环甲膜穿刺表面麻醉的优势在于：咳嗽感受器神经末梢位于呼吸系统上皮内，它主要集中分布在主气管后壁、隆突及其分叉处[5]。

临床上常用喉麻管进行气管内黏膜表面麻醉，但必须先用喉镜挑起会厌、暴露声门，但使用喉镜暴露声门和导管的置入均会导致心血管反应，同时也与麻醉医生操作的熟练程度、插管手法有关系。归其原因主要为会厌感受器、舌根部肌肉深部感受器及气管黏膜受到机械刺激时引起的交感－副交感神经反射，促使交感肾上腺素系统活性增强，体内儿茶酚胺释放增加，这种刺激可引起血浆去甲肾上腺素的突增。有学者认为心血管反应的发生与交感活性增高有关[6]。这一反应虽然是一过性的，但对于高血压、冠心病患者，如果处理不当有引起心、脑血管意外及心功能不全的潜在危险，严重时可发生心、脑血管意外或心功能不全等并发症。而且这种常规使用的方法实际上存在不合理之处，因为用喉麻管做表麻前提必须用喉镜窥喉，但喉镜的置入及操作本身就是一种刺激，也就是说刺激在先，表面麻醉在后，不能体现出表面麻醉的作用。而环甲膜穿刺不借助喉镜，它利用患者的自主咳嗽反射使局麻药在气管内均匀扩散进而达到表面麻醉的目的。光棒插管不需用喉镜, 是利用颈部软组织透光的原理来确定气管导管的位置和方向，对患者咽部直接刺激较小，再加上已有气管内表面麻醉，因此插管时对血流动力学的影响自然就轻，本研究的结果证实了这一点。

临床中还有的做法是在插管前静注β受体阻滞剂或和硝酸酯类药物配合来削减气管插管时的心血管反应，β受体阻滞剂的应用确实使气管插管后的血液动力学稳定，但去甲肾上腺素水平是升高的，它只是通过竞争儿茶酚胺受体结合位点缓解由于交感兴奋儿茶酚胺释放引起的心血管反应，并不能真正地抑制交感神经兴奋的产生，同时其可能协同全麻诱导药物如咪唑安定、芬太尼等的循环抑制，使诱导后即插管前的HR和血压明显下降，插管后HR继续下降一小段时间，从另一方面给高血压患者带来了循环不稳定的危险[7]。

本研究经环甲膜穿刺行气管内表麻可借助患者的咳嗽反射使麻醉药液在气管内均匀扩散，基本抑制了气管插管时引起的交感神经反射，使心血管反应明显较少。G组的血压、HR等血流动力学指标在插管后各时间点与诱导前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），和以上结论相一致。恢复室耐管评优率G组（73.3%）与H组（70%）比较差异无统计学意义（P＞0.05），与张文钰等人所做出的结果趋于一致[3]。

关于术后咽痛的发生率，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明G组方法可减少因传统喉镜插管时对咽喉部组织的牵拉，使麻醉后气道损伤、并发症减少。同时光棒在操作时可避免牙齿受力，较喉镜更能有效避免插管过程中对牙齿的损伤和对咽部的刺激。因此，在牙齿松动或脱落患者中使用光棒更有优势。同时其也有一些局限性，由于光棒本身的口径粗细决定了其必须配合6.0 mm 以上的导管使用。

光棒结合环甲膜穿刺气管插管成功率高、术后咽痛发生率低、对血流动力学影响较轻，是一种值得临床推荐的全麻气管插管方式。

[1] Davis L,Cook-Sather SD,Schreiner MS.Lighted stylet tracheal intubation：a review[J].Anesth Analg.2000,90(3)：745-756.

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[4] 张天洪,李起伟.利多卡因氧气雾化麻醉行纤支镜检查中的临床应用(附46例报告)[J].中国内镜杂志,2000,6(4)：53.

[5] 蔡柏蔷.呼吸内科学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2001：21.

[6] 孟宪慧,钟 巍.丁卡因预防气管插管应激反应效果观察[J].山东医药,2006,46(5)：27.

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