高慧芬 刘石林 李凤琼

绒癌误诊为宫角妊娠1例分析

高慧芬 刘石林 李凤琼

绒癌；误诊；宫角妊娠

妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤[1]。近些年，随着人们对自身健康意识的增强，B超诊断技术的提高，加之妊娠滋养细胞疾病有其特殊的临床表现，使大部分患者可以早期进行诊断，并得到有效治疗。但临床上往往会遇到一些临床表现较复杂、B超影像不典型的患者，使诊断的难度增加，甚至误诊、误治。作为临床医生，不但要熟悉各种疾病可能出现的临床表现，还要结合辅助检查结果，进行分析和整合，与辅助科室医生保持良好沟通，特别是B超医生，同时与患者进行良好沟通，患者提供的病史，其真实性、准确性对疾病的诊断至关重要。只有这样才能对疾病作出正确诊断，使患者得到确实、积极、有效的治疗。

宫角妊娠为异位妊娠的特殊类型，由于其妊娠位置特殊，患者停经后可有或无阴道流血，血HCG值常较高，超声检查提示一侧宫角部血供丰富，与妊娠滋养细胞肿瘤的超声图像相类似，临床上难以鉴别，诊刮也不易取到组织进行病理检查[2]。一般与患者进行良好沟通，仔细询问病史，前次妊娠的时间，有无阴道异常流血，与超声医生结合患者病史及相关检查对超声图像进行观察、分析，大多能做出诊断，如确实难以鉴别，可先应用MTX保守治疗，严密监测血HCG及复查B超，以明确诊断。现就1例绒癌患者误诊为宫角妊娠病例进行分析，以对滋养细胞疾病的诊断、鉴别诊断及治疗原则加强认识，认真分析该患者诊治过程中存在的不足，总结经验教训，提高临床医生对滋养细胞疾病的诊治水平。

1 临床资料

患者，女，18岁，因“停经2个月，阴道流血1次，B超提示异位妊娠1天”以“宫外孕？（宫角妊娠？）”收入院。患者停经2个月，自测尿HCG为阳性。停经后无明显恶心、呕吐等不适；无明显诱因出现阴道流血，量少，无血块，否认烂肉样物流出，无腹痛，即到我院就诊行B超检查提示：①左侧宫角处囊性占位病变，性质待查，考虑宫外孕？（宫角妊娠可能）；②子宫右附件未见明显异常（见图1）。

入院时检查血HCG为11735mIU/mL，孕酮6.48ng/mL，血常规提示：HGB 91.1g/L。妇科检查：外阴：已婚未产型，阴毛倒三角形分布，大小阴唇无红肿。穹窿：各穹窿空虚。阴道：通畅，阴道壁未见明显充血及新生物。宫颈：光滑，质中，无明显举痛及摇摆痛。子宫：前位，饱满，形态规整，质中，活动，无压痛。附件：左侧：未扪及包块，无压痛。右侧：未扪及包块，无压痛。结合相关检查及病史考虑为异位妊娠（宫角妊娠？），即做好术前准备，手术前为进一步明确诊断，在B超监测下探宫腔，可见左侧宫角处血供丰富，周围组织见浸润，提示：左侧宫角处混合性占位病变，性质待查（左侧宫角妊娠与妊娠滋养细胞疾病待鉴别），血供极丰富，阻力指数低为0.30（见图2）。

图1 宫角妊娠图

图2 宫角部见侵蚀性病灶血供丰富考虑滋养细胞肿瘤图

即先不考虑手术，在B超监测下行诊刮术，术前查子宫前位，术中探宫深约8cm，刮出宫腔组织约2g，术中出血约10ml。刮出组织送病检回报：（宫内容物）血块中见少许散在子宫内膜腺体呈增生性改变及大片炎性坏死组织，另见小片颈管黏膜组织慢性炎。诊刮术后3天复查血HCG为9118mIU/mL，较前下降。追问患者病史，患者于3个月前因“稽留流产”在外院行清宫术（患者母亲诉患者当时在家阴道流血非常多，晕厥1次，即到私人医院行清宫术，术中阴道流血多，清除组织未送病检）。患者自诉清宫术后行经2次，第一次“月经”阴道流血多，伴大血块，否认烂肉样物及水泡状物流出，持续3天，无腹痛。第二次“月经”（距第一次月经1月余）阴道流血量少，无血块，否认烂肉样物及水泡状物流出，无腹痛，阴道流血持续3天后自止，自认为月经来潮，未行诊治。分析患者病史，患者两次阴道流血均不是月经来潮，系“稽留流产”清宫术后阴道异常流血。再次复查B超提示：子宫实质多发性液性病变，左侧宫角处以液性为主占位病变，性质待查（滋养细胞疾病浸润可能），血供极丰富，阻力指数低为0.27，双侧附件未见明显异常。肺、脑影像学检查未见异常。结合病史及相关检查目前考虑绒癌。恐病灶侵蚀子宫自发穿孔致腹腔内大出血有生命危险。与患者及家属谈话后拟行化疗，方案为：d1-8：5-FU及KSM。化疗后3天复查血HCG为3537mIU/mL，较前明显下降。化疗8天结束后血HCG为917mIU/mL。复查B超检查提示：宫底偏左侧非均质占位病变，滋养细胞疾病化疗后声像（阻力指数为0.42），双侧附件未见明显异常。第3次化疗后患者血HCG值即降至正常范围，患者总计化疗5次，目前仍在随访，正常月经来潮4次，B超复查子宫双附件未见异常（见图3）。

图3 化疗后的子宫图

2 小结

对本病例的回顾性分析，使临床医生对妊娠滋养细胞疾病的诊治及其复杂性、临床表现的多样性有了更深入地了解，认识到与患者及辅助科室医生沟通的重要性。绒癌是目前通过系统治疗可以完全治愈并能保留器官功能的恶性肿瘤之一。早期诊断和及时化疗是治疗成功的关键，临床上多数绒癌是发生在葡萄胎清宫术后，通过此病例分析，对流产后、剖宫产后、顺产后的患者出现不明原因的异常阴道出血，首先进行血HCG检查，子宫及盆腔超声检查，必要时行肺、脑影像学检查，早发现、早治疗，避免漏诊及延误治疗，避免手术的盲目性。

[1] 冯秀荣,周艳霞.绒癌误诊宫角妊娠1例[J].现代中西医结合杂志,2006(03).

[2] 于殿霞,程黎,周雪雁.绒癌误诊宫外孕1例[J].中国实用妇科与产科杂志,1999(02).

R714.22+4

A

1673-5846(2013)06-0077-02

云南省曲靖市妇幼医院，云南曲靖 655000

高慧芬（1979.9-），女，主治医师。电话：15974691257/15969107250，E-mail：784196830@qq.com。