超声引导下穿刺活检是诊断前列腺疾病的重要手段，穿刺前影像学对病灶的确认是精确定位和取样的关键。经直肠超声检查分辨率高、方便、易操作，是目前诊断前列腺疾病的主要检查方法，其对前列腺病灶的敏感度及特异度有限，约有25%的病灶难以发现[1]。MRI凭借高分辨率常规扫描、功能成像等在前列腺疾病诊断中有着突出的表现[2,3]，但MRI引导下的穿刺活检在临床应用中尚有诸多不便。本研究旨在结合超声与MRI检查的优势，制订个性化穿刺方案，指导超声引导下前列腺穿刺活检，探讨其对前列腺癌（PCa）的检出率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008-04～2012-04于解放军总医院就诊168例PCa疑似患者，年龄62～95岁，平均（75.4±18.3）岁。血清前列腺特异性抗原（PSA） 1.7～28.9 μg/L，平均10.2 μg/L。纳入标准：①PSA＞10 μg/L；②无MRI禁忌证；③患者一般情况良好，无穿刺活检禁忌证。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 经直肠超声检查 采用GE logic9超声仪，6～10 MHz经直肠探头。患者取左侧卧位，屈膝，臀部置于床缘。先行直肠指诊检查，分别从横切面和纵切面对前列腺行经直肠超声检查。

1.2.2 MRI检查 采用GE Signa HD 3T MRI扫描仪，最大梯度幅度为50 mT/m，切换率为150 mT/(m·s)。患者取仰卧位，采用8通道心脏线圈扫描。扩散加权成像（DWI）扫描采用SEEPI序列轴位扫描，扫描参数：TR 2050 ms，TE 70.4 ms，层厚4 mm，视野（FOV）32 cm×32 cm，矩阵128×128，8次采集，b值为0、1000 s/mm2，采用并行扫描技术，加速因子为2，扫描范围为20层，包括精囊腺至前列腺尖部。

1.2.3 病灶确认 前列腺经直肠超声和MRI检查结束后，由超声医师与MRI医师共同阅片，确定前列腺可疑病灶及部位。

1.2.4 穿刺活检 穿刺活检与经直肠超声检查使用同一超声仪器及探头，穿刺活检使用自动活检穿刺枪，18G穿刺针。超声检查与穿刺活检由同一位医师操作。如超声或MRI均未发现异常病灶，则在超声引导下对前列腺行系统6针穿刺；如超声和（或）MRI检查发现可疑病灶，则在病灶的横切面与纵切面各取材1针，然后行系统6针穿刺。穿刺标本置于10%福尔马林溶液中固定，送病理检查。1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，计算超声、MRI、超声结合MRI诊断PCa的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，前列腺良性病灶与恶性病灶ADC值比较用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

168例患者前列腺穿刺取样均成功，69例经病理证实为PCa，3例为前列腺上皮内瘤变，余96例为良性增生，其中28例伴有炎症。69例PCa中，52例起源于外周区，11例起源于移行区，6例为弥漫性病变。69例PCa的经直肠超声与MRI检查结果见表1、图1。超声、MRI及二者联合对PCa的诊断效能比较见表2。

表1 不同发生部位PCa的影像学检查结果比较[n(%)]

表2 超声、MRI及二者联合对PCa的诊断效能比较（%）

图1 A.经直肠检查于外周腺未探及异常回声病灶；B. MRI检查发现前列腺右侧外周腺不规则状信号增高，ADC值为0.84×10-3 mm2/s，1、2分别为感兴趣区；C.超声引导下对MRI发现的病灶行穿刺活检；D.病灶经病理证实为PCa（×400）

经直肠超声检查共发现92例异常回声病灶（外周区83例、移行区6例，弥漫性3例），其中37例经病理证实为PCa（外周区31例、移行区3例，弥漫性3例）。37例PCa超声检查均表现为前列腺外周区或移行区低回声结节或低回声区，其中，29例（78.4%）边界不清，形态不规则；5例（13.5%）边界清楚，呈形态规则的椭圆形或类圆形结节；3例（8.1%）表现为腺体内弥漫分布的片状低回声病灶。

MRI T2WI与DWI共检出79例可疑PCa病灶，其中45例经病理证实PCa。45例PCa的T2WI均表现为前列腺外周区或移行区低信号结节；DWI序列41例（91.1%）表现为高信号影，4例（8.9%）表现为等信号影。前列腺良性与恶性结节ADC值分别为（1.272±0.092）×10-3mm2/s、（0.766±0.125）×10-3mm2/s，差异有统计学意义（t=30.22,P＜0.05）。

3 讨论

经直肠超声检查无痛苦、简单易行、费用低廉，是目前应用最为广泛的前列腺检查方法。超声对PCa病灶的敏感度虽高，但特异度有限，为40%～50%[4]，对位于移行区的病灶，良性增生与PCa的鉴别有一定难度。因此，对任何值得怀疑的异常回声结节均应行超声引导下穿刺活检[5]。本研究中超声对外周区PCa的检出率相对较高，而对移行区PCa的检出率则明显较低，这主要是因为移行区实质回声弥漫性不均匀，呈结节状改变，多伴有钙化灶，因此良、恶性病灶的诊断及鉴别诊断具有一定难度。

MRI凭借高分辨率常规扫描、功能成像等在PCa的诊断方面有着突出的表现。目前，MRI在前列腺疾病诊断中较常使用的是T2WI和DWI序列。T2WI解剖结构清晰，但诊断PCa的灵敏度和特异度较低，为22%～85%和50%～99%，AKin等[6]的研究显示其对移行区PCa的诊断敏感度仅为28%。DWI是前列腺的重要功能扫描之一，细胞膜功能受损时，细胞密度增大，细胞外间隙变小，扩散受限，组织DWI信号升高，ADC值较低[7,8]。DWI及ADC值对前列腺疾病的诊断有重要价值[9,10]，DWI和T2WI联用，可以有效提高外周腺PCa诊断的敏感度及特异度[11]，但DWI不是特异性指标，炎症及前列腺增生均可致DWI呈高信号，ADC值下降，因此需结合MRI动态增强扫描及前列腺波谱扫描，以提高PCa的诊断特异度。此外，DWI检查质量受肠道准备情况的影响，减少直肠内容物可以有效减少前列腺图像磁化率伪影，提高诊断准确率[12]。

本研究在穿刺活检前行MRI与经直肠超声联合诊断，提高了单独超声或MRI检查的灵敏度及特异度（84.5%及72.7%）。王进有等[13]研究显示，对PSA＜10 μg/L的患者行DWI及经直肠超声联合定位可以有效提高前列腺穿刺的诊断率，从12.1%提升至23.7%。

本组11例移行区PCa中，超声检查有3例未检出可疑病灶，而T2WI发现移行区低信号结节，DWI序列表现为高信号影，ADC值也明显降低，在MRI指导下对上述3例结节行穿刺活检，经病理证实为PCa。T2WI及DWI可以有效弥补超声对PCa病灶检出率较低的不足。但仍有4例经超声检查发现并最终证实为PCa的可疑病灶未被MRI检出。此外，DWI序列的ADC值在PCa、炎症中仍有重叠，故需要同时结合PSA、临床表现等共同诊断。

本研究中，1例患者MRI检查发现可疑病灶，ADC值下降，考虑恶性病灶可能性大，但患者当时罹患其他心脑血管疾病，不宜马上行穿刺活检；经直肠超声随访，每月随访1次，6个月后，该病灶未见明显改变，考虑良性病灶可能性大，后待患者心脑血管疾病稳定后行前列腺穿刺活检，病理诊断为炎性病灶。此外，有6例患者经超声和（或）MRI检查发现可疑病灶，但由于患者年龄大、同时罹患其他疾病，不宜行穿刺手术，故最终未能入组本研究，但在医师建议下，仍行定期血清PSA及经直肠超声随访。

穿刺活检是PCa病理诊断的“金标准”，MRI引导下的穿刺活检需要较高的设备技术条件，且装有假牙、支架等金属异物的患者无法行该项检查[14,15]，因此目前广泛开展的是超声引导下穿刺活检。为了提高PCa的检出率，各种穿刺方案应运而生，从系统6针穿刺至10针穿刺、13针穿刺，甚至饱和穿刺，然而随着针数的不断增加，并发症的发生率也不断增加，特别是同时罹患多种心脑血管病的高龄患者。因此，通过多种影像学的优势结合，于穿刺前提高对前列腺病灶的检出率，制订个体化穿刺方案，穿刺时即可以做到有的放矢，有效提高PCa的检出率，同时减少并发症的发生。

目前，新兴的融合成像技术可以使超声与MRI同步显示，使不同影像检查相互弥补。Singh等[16]对5例MRI表现为PCa的患者行超声与MRI融合定位穿刺，发现两种图像对位误差为3.3 mm，使用图像融合技术进行精确定位穿刺，使敏感度和特异度明显增加，这将成为未来前列腺穿刺活检技术发展的新方向。

总之，经直肠超声结合MRI检查有助于制订前列腺穿刺方案，提高PCa的检出率，而DWI序列有助于诊断起源于移行区的PCa。

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