张震乾 成本强 陈友明 邓海棠 孔志强 龙朝仪

肱骨干骨折是骨科临床常见的骨折之一，约占全身骨折的0.5～6.7%［1］。对肱骨不稳定型骨折，虽然治疗方法很多，但包括非手术方法如悬垂石膏、牵引、功能支架等和手术方法如锁定加压钢板和自锁髓内钉等。究竟何种方法最佳，目前仍存在争议［2］。为此，我们比较了顺行自锁髓内钉与锁定加压钢板治疗肱骨1骨折的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月至2012年5月在我院骨科住院治疗的肱骨干骨折患者150名。其中男性96例，女性54例，年龄(32.25±8.78)岁。根据手术方法分为两组:顺行自锁髓内钉组(A组)和锁定加压钢板组(B组)。A组74例，其中男性48例，女性26例，年龄(33.17±7.24)岁，左侧30例，右侧44例;B组76例，其中男性48例，女性28例，年龄(32.05±9.13)岁，左侧31例，右侧45例。所有患者均为新鲜闭合性肱骨干骨折，骨折部位距离肱骨外科颈＞3 cm，距尺骨鹰嘴至少5 cm，并且术前均未合并神经血管损伤。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者术前均完善常规检查，同时积极对伴有休克、出血患者进行对症处理。两组均采用臂丛神经阻滞麻醉。术后两组患者均给予抗生索抗感染等对症治疗，并积极进行功能锻炼。

1.2.1 顺行自锁髓内钉组(A组) 本组均采用顺行插入技术。术前先测量肱骨大结节至鹰嘴窝上2 cm的距离，以及肱骨干中1/3髓腔大小，用来作为髓内钉尺寸选择的依据。患者取仰卧位，麻醉满意后选择肱骨大结节顶内后侧约0.5 cm，经扩髓后插入自锁髓内钉。要求尽量在C臂X线机下闭合复位，复位不满意者则改用小切口切开复位，暴露骨折端，保护桡神经，大结节处切口，暴露大结节骨质，应用开髓器想髓腔开口，选择适当长度和粗细髓内钉顺行拧入髓腔，至骨折处将骨折复位，持骨器固定后拧入，至鹰嘴窝上2 cm处，使针芯尽量分叉，利用外瞄准器完成近端交锁。髓内钉置人后，术者需用手指触及钉尾，被动活动肩关节。确保内固定与肩峰无撞击后，创口冲洗，修复肩袖，缝合创口。

1.2.2 锁定加压钢板组(B组) 手术体位和麻醉方法均与髓内钉组相同。在患者上臂外侧作手术切口，切口以能暴露骨折端及桡神经为准，避免切口过大。打开切口后，将皮下组织深筋膜切开，分离肱二头肌及肱三头肌，以显露肱肌，然后将外侧纤维组织切口，到达骨折部位时。暴露桡神经，并游离分开，予湿润橡皮膜将桡神经及周围软组织一起牵开并加以保护，然后在直视下将骨折端复位，复位成功后，先予克氏针临时固定后，用锁定加压钢板进行内固定，并用3枚螺钉进行固定，缝合切口。

1.3 观察指标 ①两组骨折愈合情况的比较:比较两组放射线骨折线消失时间(周)、临床骨骼愈合时间(周)，骨延迟愈合率(延迟愈合定义为内固定一年后骨折线仍清晰可见)。②两组肩关节功能评定:采用Neer肩关节评分标准评定手术疗效［3］。总分为100分，包括疼痛35分，功能使用情况30分，活动范围25分，解剖位置10分。总分＞90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。③两组术后并发症情况:比较两组术后桡神经麻痹、术后感染和患肢肿胀发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行分析处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折愈合情况的比较 顺行自锁髓内钉组患者放射线骨折线消失时间和放射线骨折线消失时间和均明显短于锁定加压钢板内组(P＜0.05)，骨延迟愈合率也明显少于锁定加压钢板组(P＜0.05)。

2.2 两组术后肩关节功能评定 两组术后Neer肩关节评分发生率无明显差异(P＞0.05)。

2.3 两组术后并发症情况 顺行自锁髓内钉组患者术后桡神经麻痹、患肢肿胀发生率均比锁定加压钢板组明显降低(P＜0.05)。两组术后感染发生率无明显差异(P＞0.05)。

表1 两组骨折愈合情况的比较()

表1 两组骨折愈合情况的比较()

注:★两组间比较 P＜0.05

总例数 放射线骨折线消失时间(周)临床骨骼愈合时间(周)骨延迟愈合率(例，%)A组 74 9.05±1.84 12.35±2.35 1(1.35)B组 76 12.01±1.75★ 10.36±2.14★ 7(9.21)★

表2 两组术后Neer肩关节评分比较(例，%)

表3 两组术后并发症情况(例，%)

3 讨论

随着社会建设的不断发展，各种创伤性骨折呈现不断上升的趋势。肱骨干骨折是临床上最为常见的长骨骨折之一，对于此类骨折的治疗大致可分为非手术治疗和手术治疗两大类。非手术疗法包括悬垂石膏、牵引、功能支架等方法，一般适用于骨折无移位、骨折程度较轻等患者，但如果患者存在较严重的骨折移位和神经血管损伤，则必须采用手术治疗方法。目前的手术疗法包括髓外钢板内固定和髓内钉(交锁髓内钉与自锁髓内钉)固定。其中最为常见的方法就是锁定加压钢板内固定和自锁髓内钉内固定两者方法，然而，这两种方法孰为优劣，目前学界仍有争议［4］。因此，进一步探讨两者的疗效和区别，对临床的治疗具有较大的意义。

钢板内固定适合各种类型的肱骨折，尤其在粉碎性骨折及远端骨折中有着不可替代的作用，且手术操作在直视下进行，具有复位效果好、固定牢靠等优点。锁定加压钢板的主要特征是钢板上预制的凹螺纹和带有凸螺纹的螺钉头在螺钉拧紧时呈锁定的状态。锁定的螺钉和接骨板可作为一个完整的力学支架，它联合使用了圆锥形螺纹孔和动力加压孔，既可用作锁定的内固定支架，也可用作加压接骨板产生轴向加压，因此与传统钢板螺钉内固定比较，骨折端血供破坏减轻，骨折延迟愈合或不愈合发生率下降，创伤也更小。然而，由于锁定加压钢板仍存在切口过大，肌肉等软组织损伤较多，多数手术时需广泛剥离骨膜，故手术会对血管及软组织带来一定损伤，使血供受损，从而影响骨痂的形成。

髓内钉是一种利用轴心固定的材料，具有良好的抗旋转性、抗压缩性，应力遮挡小;通过中心轴线固定，有效避免了剪应力及扭力，固定稳定可靠，因而更符合生物学原理［5］。另外，顺行自锁髓内钉尤其是闭合复位，不会损伤骨膜组织，从而满足了软组织的血液供应，使骨痂尽快形成，利于骨折的愈合。我们的研究结果证实了这一点，顺行自锁髓内钉组患者在骨折愈合方面均优于锁定钢板内固定组;另外，我们还发现自锁髓内钉组术后桡神经麻痹、患肢肿胀发生率均比锁定加压钢板组明显降低，分析原因，可能是因为:髓内钉内固定在复位时对软组织血运干扰较小，在促进骨折愈合的同时，因而并发症也相对较少。

另外，对术后肩关节功能的影响方面。动力加压钢板固定本身并不影响肩关节功能，但由于长时间外固定可使肩关节的功能受到一定的影响。而带锁髓内钉内固定对肩关节功能有部分影响，肩关节僵硬和疼痛在顺行髓内钉内固定中发生率略高，这可能与髓内钉的插入以及近端锁钉造成肩袖、三角肌下囊和三角肌的损伤有关。在本研究中，我们发现两组对术后肩关节功能的影响差异无统计学意义。这可能与我们合理选择切口、术中注意保护肩袖和术后肩袖的细致修补有关。

总之，顺行自锁髓内钉内固定治疗肱骨干骨折与锁定加压钢板相比，具有疗效好、并发症少等优点，可作为目前治疗肱骨干骨折的一种较好的内固定材料，值得临床上大力推广。

［1］尉俊民.肱骨骨折的治疗进展.中华限定外科学杂志，2009，6(1):32-33.

［2］李维民，邹育才，杜建业，等.小切口自锁髓内钉治疗肱骨干骨折32例.广东医学，2012，33(4):476-477.

［3］蒋竞杭，李衡山，谢友明，等.逆行交锁髓内钉与锁定加压钢板治疗肱骨干骨折的疗效比较.中国实用医药，2011，6(10):9-10.

［4］常晓，张保中，邱贵兴，等.接骨板螺钉与髓内钉固定在肱骨干骨折中的应用.中国骨与关节外科，2010，3(3):220-223.

［5］徐贤，李旭，吴韦.自锁髓内钉治疗肱骨干骨折.实用骨科杂志，2010，16(1):52-54.