王泽宇 吴允孚

C反应蛋白检测在治疗呼吸机相关性肺炎中的作用

王泽宇 吴允孚

目的评价C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）对临床抗生素治疗呼吸机相关性肺炎（VAP）的应用价值。方法2011年2月至2012年2月在我院ICU入院VAP患者60例，随机分成CRP组（n＝30）和常规组（n＝30），常规治疗组按常规治疗方法使用抗生素进行治疗，CRP组通过血清CRP测定来指导抗生素使用，比较2组抗生素使用时间、机械通气时间、患者抗生素总费用、住院时间、病死率及抗生素治疗结束后2组患者炎性指标（白细胞总数，中性粒细胞百分比）之间的差异。结果2组治疗后患者白细胞总数、中性粒细胞百分比差异无统计学意义，CRP组抗生素使用时间、机械通气时间，抗生素费用及住院时间均比常规组降低，差异有统计学意义；2组病死率相比无统计学差异。结论CRP对于VAP治疗中的抗生素应用具有指导意义，有利于临床抗生素的合理应用。

C反应蛋白；呼吸机相关性肺炎；抗生素

呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU机械通气患者最常见的医院获得性感染，由此造成了患者延长住院时间，并导致患者死亡率增高。目前主要通过临床、影像及病原学上来诊断及评估VAP。但由于这些指标特异性不高，经常引起临床中抗生素的不合理应用。C反应蛋白（CRP）是一种由肝脏合成的急性反应蛋白，一般在感染开始4～6 h后增高，血浆CRP水平可以反映机体感染的严重程度［1］。为此，本研究通过动态观察VAP患者CRP的变化来指导抗生素的应用，由此揭示CRP对于临床治疗VAP的意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入选患者60例，年龄52～80岁，其中男36例，女24例，因以下疾病入住ICU：呼吸衰竭；胸腹部手术后；脑血管意外合并意识障碍；急性心功能不全；入选患者随机分成CRP组（n＝30）和常规治疗组（n＝30），其中CRP组男19例，女11例，年龄56～80岁，平均（71±6.3）岁，呼吸衰竭10例，胸腹部手术后5例，脑血管意外并意识障碍9例，急性心功能不全6例。常规治疗组男17例，女13例，年龄52～78岁，平均（67±5.2）岁，呼吸衰竭12例，胸腹部手术后4例，脑血管意外并意识障碍10例，急性心功能不全4例。2组患者在年龄、性别、基础疾病差异无统计学意义（P＞O.05），具有可比性。

1.2 入选标准 入选患者均经口气管插管，且入住ICU时间＞72 h，其中留置气管导管时间＞48 h，临床诊断VAP，如患者在48 h内死亡，拔管、则排除在入选范围之外。患者转出ICU＞24 h再次入住ICU者排除在外。重症肺炎或血行性感染患者及入住时已存在严重肾功能不全患者排除在外。

1.3 VAP诊断标准 患者在机械通气48 h后具备以下≥2项表现：（1）发热（体温≥38℃）；（2）外周血白细胞＞12×109／L或＜4×109／L；（3）气道出现脓性分泌物；（4）胸片显示新的或进展型的肺部浸润病灶；（5）气管分泌物或支气管肺泡灌洗液内培养到致病菌；（6）CRP≥20 mg／L。（常规治疗组应用前5个标准，CRP组应用6个标准）

1.4 试验方法 2组均采用相同的常规治疗措施，常规治疗组确认患者形成VAP开始行抗生素治疗，病程中根据患者体温、白细胞总数变化、胸部X线变化和痰培养结果来调整和决定是否停用抗生素。CRP组患者除了以上传统指标，另根据CRP来判断是否使用抗生素，CRP组患者插管后每日监测CRP，当CRP＞20 mg／L，考虑细菌感染，开始使用抗生素，并将该天指定为1 d，并计算4 d，8 d，12 d的CRP率（4dCRP率＝当日CRP／1dCRP；8 dCRP率＝当日CRP／4dCRP；12dCRP率＝当日CRP／8dCRP）。病程中则根据4 d，8 d，12 d的CRP率调整抗生素：＜0.4维持原抗感染方案；≥0.8时调整抗生素；0.4～0.8则动态观察变化，如有上升趋势调整抗生素，如下降维持原方案。当CRP＜20 mg／L时停用抗生素。

1.5 实验室检查 主要观察指标为抗生素使用时间、机械通气时间、抗生素总费用、ICU住院时间、病死率及抗生素治疗结束后2组患者炎性指标（白细胞总数、中性粒细胞百分比）等。CRP定量测定：采用7080全自动生化分析仪，试剂（北京九强公司），样本采集和操作严格按照说明书进行。

1.6 统计学方法 所有计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，所有统计学分析均使用SPSS 15.0统计软件完成。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2组患者治疗前在年龄、性别、基础疾病差异无统计学意义。见表1。2组治疗后患者白细胞总数、中性粒细胞百分比差异无统计学意义，CRP组抗生素使用时间、机械通气时间，抗生素费用及住院时间均比常规治疗组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组病死率相比无统计学差异。见表2。

表1 2组患者治疗前各项指标比较（%，n＝30）

表2 2组患者治疗后各项指标比较（s，n＝30）

表2 2组患者治疗后各项指标比较（s，n＝30）

注：与常规治疗组比较，*P＜0.05

组别白细胞计数（×109）中性粒细胞（%）ICU入住时间（d）通气时间（d）抗生素使用时间（d）病死率（n，%）抗生素费用（元）CRP组7.7±2.1 67±16 16±6*10±6*14±7*7（23）5121±946*常规治疗组6.7±1.9 62±11 19±7 12±7 16±10 6（20）7826±1321

3 讨论

VAP是ICU行机械通气患者常见的医院获得性肺炎，常常延长住院时间，增大治疗费用，甚至造成病情恶化引起多脏器衰竭导致死亡［2］，临床中一旦确认患者出现VAP，抗生素使用是否及时、合理直接影响患者预后。长期以来，临床采用经验性选择抗生素，这归咎于长期以来临床中无简单、敏感、特异性高的感染观察指标来指导临床抗生素的应用。病原学检测虽然是诊断感染性疾病的金标准，但细菌培养时间长、相对滞后，且病原学诊断阳性率低，同时标本的采取及培养过程还可能受到污染的影响。其他指标如体温、白细胞计数、氧合指数经常受到一些非感染因素影响，而胸片无法做到每日监测。CRP是由肝脏分泌的急性反应蛋白，感染后4～6 h即开始增高，CRP＞20 mg／L可考虑为细菌感染，且与感染程度正相关，而且病毒性感染CRP无明显增高，可将CRP作为细菌感染和病毒感染的鉴别指标。因此CRP被认为是有价值的炎症标志物［3-5］。本研究中CRP组患者根据CRP水平判断是否使用或调整抗生素，一方面使临床能更早发现感染迹象，更及时使用及调整抗生素，一方面也使部分非细菌性感染者避免过度使用抗生素，研究提示CRP率（4 d）＜0.4时，患者感染明显改善，＞0.8则预示感染控制不佳［6-7］。故本研究采取根据4 d CRP率＝0.4为标准，＜0.4维持原治疗，＞0.8及时调整抗生素。当CRP率（4 d）介于0.4～0.8时，动态观察其变化趋势，如下降维持原抗生素治疗，如上升则调整抗生素。同时后续观察8 d、12 d CRP率，并依照上述标准调整抗生素，研究结果表明，在CRP指导下临床能够及时应用、调整、结束使用抗生素，从而可以减少VAP患者抗生素用量，缩短抗生素应用时间及机械通气时间，患者的抗生素费用及ICU住院时间也比常规组减少，而且2组患者治疗效果及病死率相比无统计学差异。基于以上研究结果，CRP作为炎性标记物，比白细胞计数、中性粒细胞百分比以及体温、氧合指数能更及时有效地指导临床判断VAP的感染变化，从而及时作出正确判断，一定程度上可以指导抗生素合理使用，有助于改善患者病情，同时也对减少抗生素不合理应用，降低医疗费用具有一定临床意义。

［1］ Seligman R，Meisner M，Lisboa TC，et al.Decreases in procalcitonin and C-reactive pro-tein are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia［J］.Crit Care，2006，10（5）：R125.

［2］ 杜立峰，孙师元，王鹏.呼吸机相关性肺炎病原菌分析［J］.实用老年医学，2003，17（6）：327-328.

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［4］ Coelho L，Po'voa P，Almeida E，etal.Usefulness of C-reactive protein in monitoring severe community-acquired pneumonia clinical course［J］.Crit Care，2007，11（4）：R92.

［5］ 刘雄，李兵，易珂，等.C反应蛋白在肺部感染性疾病中的应用价值［J］.实用老年医学，2012，26（1）：84-85.

［6］ Po'voa P，Coelho L，Almeida E，etal.C-reactive protein as amarker of ventilator-associated pneumonia resolution：a pilot study［J］.Eur Respir J，2005，25（5）：804-812.

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C-reactive protein as a tool of ventilator-associated pneumonia resolution

WANG Ze-yu，WU Yun-fu．Department of ICU，the Eastern District of Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou 215001，China

ObjectiveTo evaluate the role of C-reactive protein（CRP），and to guide the antibiotic therapy in patients with ventilator-associated pneumonia resolution（VAP）.M ethodsSixty patients with VAP in the department of ICU from Feb 2011 to Feb 2012 were randomly divided into the CRP group（30 patients）and the routine therapy group（30 patients）.In the CRP group，the serum CRP levelswere referenced to the quantity of antibiotic to administer；in the routine therapy group，antibiotics were administered according to regular treatment standers.Metrics compared between the two groupswere the duration and costof using antibiotic，overall duration ofmechanical，the length of staying in ICU，the hospitalmortality and the difference of inflammatory indexes（totalwhite blood ceils，precentof neutrophil）.ResultsThe inflammatory indexes in the two groups all declined with no significant difference.the duration and cost of using antibiotic，overall duration ofmechanical，the length of staying in ICU of PCT group were lower than those in the routine therapy group，the hospitalmortality had no difference between the two groups.Conclusions CRP levels is important as amarker of ventilator-associated pneumonia resolution.

C-reactive protein；ventilator-associated pneumonia；antibiotic

R 563.1

A

10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.013

2012-08-24）

215001江苏省苏州市，南京医科大学附属苏州市立医院东区ICU