袁玲

与老年肿瘤相关伴随疾病的诊断与治疗

袁玲

袁玲 教授

老年人是恶性肿瘤的高发人群，也是常见良性疾病高发人群，因此，老年肿瘤患者经常伴随一种甚至多种慢性疾病。在肿瘤诊疗过程中，由于老年人器官储备功能较弱，诊疗相关的伴随病症也有其特殊性。本文结合作者长期临床经验，拟对老年肿瘤患者临床常见的伴随疾病和相关病症进行简要综述，以使老年肿瘤综合诊疗日臻完善。

1 常见伴随疾病

1.1 病毒性肝炎 老年肿瘤病人同时患有乙型肝炎，在临床较为常见。抗肿瘤治疗过程中，宜关注两方面的问题：其一为肝功能异常的发生率和异常程度，其二为重症肝炎的防治。由于肝炎的长期存在，易伴发不同程度的肝纤维化和肝脏储备功能下降，常规剂量的化疗也易致肝功能的明显改变。此外，活动性肝炎患者在接受化疗后，偶可诱发重症肝炎和肝功能衰竭。因此，对于接受化疗的患者，宜预先检查乙肝指标，评估病毒拷贝数，及时给予抗病毒治疗，同时在治疗期间和治疗后均宜观察肝功能状况，及早察觉肝功能异常引起的临床症状，及时进行针对性治疗。

1.2 糖尿病 老年糖尿病患者通常体力状况较差，全身各脏器功能均可以表现出异常，其中尤以心血管功能下降引起的心脏缺血、周围血管炎症等改变值得关注。在抗肿瘤治疗之前或同时，需努力纠正血糖异常。化疗中若必需使用葡萄糖溶解药物如奥沙利铂，应及时给予适量胰岛素，以免血糖过高。糖尿病患者化疗时若使用糖皮质激素用于辅助止呕，也要密切监测血糖的变化。

1.3 高血压 高血压是老年常见疾病，在老年肿瘤接受化疗时若需要水化利尿如大剂量顺铂或氨甲喋呤，需特别注意血压的变化，避免脑血管意外的风险。近年来分子靶向药物中抗血管生成药物可以引起高血压，且有报道血压的适度升高与治疗效果有一定相关趋势。因此，在应用具有抗血管生成作用靶向药物时，宜动态观察血压的变化。

1.4 冠心病 冠心病是指冠状动脉狭窄导致心肌供血不足而导致一系列病理变化和临床症状的老年常见疾病。抗肿瘤化疗药物可以引起心肌缺血、心力衰竭、心律失常等不良反应。蒽环类药物阿霉素是最易引起充血性心力衰竭的化疗药物。此外还有氟尿嘧啶、紫杉类和环磷酰胺，发生率与累计药物剂量和血药峰值有关。靶向药物中最值得关注的是针对Her-2的曲妥珠单抗，该抗体在与蒽环类或紫杉类同时应用时，心脏不良事件发生率较高，须尽量避免同时应用，也需要及时观察，早期发现可能的症状。

2 常见伴随病症

2.1 疼痛 晚期肿瘤常伴有不同程度的疼痛，严重影响病人的生活质量和情绪。疼痛虽然是一种主观的感觉，但是目前已经可以通过疼痛量表进行量化，为镇痛治疗提供科学依据。在对待疼痛方面，宜注意以下问题：（1）正视病人的疼痛诉求。现代医学已经有足够的手段让病人基本不痛。（2）分析疼痛发生的原因，选择恰当的镇痛治疗方式。局限性骨痛和肿块引起的局部症状可考虑放射治疗（放疗）和局部微创治疗，可获得满意疗效；腹部胀痛要考虑消化道胀气、腹水、便秘等晚期老年肿瘤常出现的伴随病理现象，宜进行针对性地治疗。（3）选择恰当的镇痛药物投递方式。常用镇痛药物主要有口服、透皮、静脉3种给药途径，此外还有微创下置管达硬膜外，使用微量注射泵将药物缓慢送入，达到止痛目的。最近几年，将镇痛药物通过皮下缓慢输入，可以达到很好的治疗效果，且操作简便。（4）适时调整药物剂量。只有通过不断调整药物剂量，才可以达到基本满意的镇痛效果。

2.2 营养不良 老年肿瘤病人的营养不良主要有两方面原因，其一是在饮食上顾虑太多，不科学的忌口引起体质下降和营养不良；其二是肿瘤晚期所致。在饮食方面，流传中的忌食大多缺乏科学依据，只要勿食用过于油腻和刺激性的食物即可，保持良好的营养和体力状态是与肿瘤进行抗争的必要条件。晚期肿瘤引起的营养不良，有静脉高营养输液，也可采用药物改善食欲等专科医疗措施。

2.3 心理障碍 肿瘤病人普遍存在不同程度的心理障碍，且多拒绝专业心理医生的帮助。在美国和欧洲的肿瘤中心，通常有神职人员与病人进行交流，也有信教病人的祷告之处。通常引导病人正确对待生命过程，一个人自从出生之后，均会遇到成长、成熟、衰老、疾病和死亡。目前人类在与肿瘤的博弈中虽然有一定作为，但是仍有大量难题，攻克仍需时日。我们追求的只能是当前医学能够做到最佳医疗，不留遗憾，心中释然。

2.4 外周血管炎 化疗药物多有局部刺激作用，其中蒽环类药物阿霉素、表阿霉素，长春碱类药物异长春花碱，鬼臼类药物足叶乙甙，抗肿瘤抗生素丝裂霉素等尤显严重。上述药物在外周血管停留时间稍长，将会引起化学性静脉炎，若不慎渗漏至皮下则会引起严重的刺激性疼痛甚至组织坏死。抗代谢药物5-氟尿嘧啶在持续24～48 h静脉滴注时，也会出现血管炎，表现为血管变黑、硬化，甚至闭塞。针对上述情况，医护人员除了采取必要的措施防止药物外渗、减少药物在局部停留时间之外，最有价值的措施就是深静脉置管化疗。近年来临床肿瘤界常采用经外周置入中心静脉置管（PICC）技术，有效地解决了药物对血管的毒性。我们通过2000多例次的临床应用，发现PICC具有操作安全、维护简单、保留时间长等优点，值得广泛使用。

3 常见化疗相关病症

3.1 肝功能异常 化疗药物引起肝功能异常是常见的临床现象，对于有基础肝脏疾病的老年病人和多次化疗的肿瘤病人尤其常见。肝功能异常有以下几种情况：（1）单纯转氨酶异常，通常为一过性，中西医结合保肝降酶药物可以加速恢复；（2）胆红素升高，需警惕药物相关的胆管炎，需要减药甚至停止化疗，并应用激素促进缓解；（3）胆碱酯酶下降，提示肝脏储备功能不足，药物应用宜减量甚至避免使用对肝脏有明显影响的药物；（4）白蛋白和血脂低于正常，提示患者体质状况较差，宜加强营养恢复体力。

3.2 骨髓抑制 骨髓抑制是最常见的化疗相关不良反应，老年人肿瘤患者尤为常见且发生隐匿，须高度警惕。对白细胞降低且纳差的老年患者，特别注意防治隐匿性的肺部感染，对于粒细胞缺乏（粒缺）发热者特别注意防治心衰。

3.3 便秘 老年人便秘问题在化疗预防性应用止吐药物时尤为突出。当使用吗啡类强镇痛药物时也常常出现便秘。为了提高老年病人的生活治疗，对便秘问题宜高度重视，给予相应的预防措施，如预防性地应用润肠类泻药，减少便秘的发生。

4 放疗相关黏膜炎

头颈部、食管和盆腔部位的放疗，常会引起发射性黏膜炎，老年人对此反应较缓，容易被忽视。一旦出现严重的黏膜炎症，控制常十分困难，在力求保持放疗局部清洁、预防黏膜炎的基础上，一旦发现严重的黏膜炎症，宜及时使用高效抗生素，尽快控制感染。

5 常见靶向药物治疗相关病症

近年来，靶向药物临床应用逐渐增多，老年患者对靶向药物接受程度较高，使用较广。靶向药物的不良反应与化疗明显不同，主要表现为：皮疹：皮疹的出现和严重程度往往与表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂的疗效相关，但是严重的皮疹影响生活质量时，需要采取措施治疗，可采用含激素的软膏，也可以采用含白鲜皮、地骨皮、金银花等成分的中药复方，减轻皮肤的损害。出血与高血压：抗血管生成类药物如贝伐单抗可以引起高血压和消化道出血。对于老年患者，若有高血压或消化道出血病史，需要密切观察血压变化，经常检查大便潜血，遇到问题及时处理。

特殊情况：靶向药物临床应用时间不长，人们对这些药物引起的远期并发症认识尚不充分。但是，在临床上个别情况下在长期应用TKI类靶向药物过程中，老年病人肿瘤控制很理想，却出现了认知功能障碍。目前认知障碍是否与药物长期应用有关尚缺乏科学依据。此外也有在应用靶向药物时出现严重的肝功能异常和消化功能紊乱，需要警惕。

总之，老年肿瘤患者在疾病的发展和治疗过程中，疾病过程复杂，伴随现象较多。在治疗肿瘤的同时，必须充分重视伴随性疾病、并发病症，使之成为一个整体，综合考虑，恰当治疗，只有这样才能使老年肿瘤的治疗获得理想的效果。

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10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.002

2012-11-30）

210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心