殷海涛 张皓 李晓林

老年肿瘤患者的特点与药物治疗新趋势

殷海涛 张皓 李晓林

李晓林 教授

20世纪以来，随着全球人口的老龄化，恶性肿瘤对老年患者的生存影响越来越明显。美国的调查显示：肿瘤是60～79岁人群的主要死因，＞50%的肿瘤患者年龄＞65岁，＞70%的肿瘤相关死亡发生在＞65岁患者，预计美国2030年将有超过70%的癌症初诊患者＞65岁［1-2］。如何规范化处理老年肿瘤患者这一特殊人群是临床医生面临的严峻现实问题。由于该类患者较为特殊，又缺少针对某种老年肿瘤疾病的指导意见。在此背景下，老年肿瘤学近年以来迅猛发展，已经成为肿瘤学的一个重要分支。我国也于2006年成立了中国老年学会肿瘤专业委员会，如何更好地治疗老年肿瘤已经成为肿瘤学领域和老年病学领域共同关心的课题。

1 老年肿瘤年龄的界定

老年期肿瘤年龄划定尚无共认，在不同国家的划分标准有所不同。有些研究以≥60岁划界，也有以≥65岁为限。由于≥70岁具有其独特的生理和（或）病理及代谢特点，并且60～70岁老年人与＞70岁人群中肿瘤患者对治疗造成的伤害或毒性反应均有所不同。因此，近年研究老年肿瘤治疗年龄界限以≥70岁为准。这更显老龄化的特点，可能更符合“老年肿瘤患者”的实际情况［3］。

2 老年人肿瘤高发的原因

肿瘤与年龄密切相关，肿瘤最大的单一危险因素就是老龄化。老年人发生肿瘤的危险是中青年的11倍。目前认为，老年人恶性肿瘤高发的原因有以下几个方面［4-5］：（1）致癌因子的累积作用，肿瘤的病因＞80%是化学致癌物质引起的，年龄越大其接触环境中的致癌物质的累积效应越大，所以恶性肿瘤的发病率会随着年龄的递增而上升。（2）免疫功能下降，老年人在细胞免疫反应中起重要作用的T淋巴细胞绝对数量明显减少，对肿瘤细胞的免疫监视功能下降，识别和清除突变细胞的能力下降，突变细胞在体内转化为癌细胞，形成了老年人恶性肿瘤的发生与发展。（3）组织细胞易感性增高，老年人多伴有组织细胞的退行性改变，生理功能下降，对致癌物质的防御功能下降，相对增加了老年人对致癌物质的易感性。

3 老年人肿瘤的临床特点

老年肿瘤患者有许多不同于年轻肿瘤患者的特点［4，6］：（1）隐匿性强，容易误诊。肿瘤在老年人机体中的发展比青壮年缓和而不易被察觉，随着年龄的增加，老年人反应迟钝，往往容易忽视肿瘤的不典型症状和体征，发现时多为中晚期，因此老年肿瘤患者临床分期相对较晚。（2）肿瘤侵袭性小。大部分肿瘤的侵袭性随年龄的增长均有不同程度的下降，老年人所患肿瘤通常惰性居多。（3）合并症多。老年人同时平均患有6.1种疾病，老年肿瘤患者在接受肿瘤治疗的过程中，不仅是针对肿瘤本身进行治疗，还会受到很多合并症的牵制，致使肿瘤治疗难度大、风险高。（4）重复癌增多。重复癌即多原发癌，重复癌增多是老年肿瘤的又一特征，多原发癌的治疗与转移性癌的治疗有原则性的区别。（5）恶液质多见。老年人由于饮食量少，能量不足，导致抗病能力下降，再加上恶性肿瘤的消耗，老年肿瘤患者常发生营养不良现象。

4 老年人药物代谢动力学

年龄不是化疗的禁忌证，但随着年龄的增加，其对药物在体内代谢的影响在逐渐增大［7-8］。（1）老年人由于体内组成成分的改变，脂肪含量增加、血浆白蛋白减少、细胞内水分减少和血细胞浓度减低等因素可能影响药物在体内的分布，脂溶性药物更易分布至周围脂肪，使分布容积增大，而水溶性药物则更集中于中央室，使分布容积减少。（2）肝脏代谢酶特别是微粒体P450酶系统活性下降，由于药物代谢主要通过P450微粒体系统，因此，肝脏对药物解毒能力在老年人中有所减退。（3）老年人肾脏功能减退，肌酐清除率下降25%～70%，肾小球滤过率下降35%～45%，从而影响药物的排泄。（4）骨髓造血细胞功能减少50%，化疗后骨髓抑制发生率增加。（5）老年患者并存高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾患等比率明显增加，影响化疗药物的选择和使用。老年患者药代动力学参数的改变中，药物的分布容积和肝肾排泄的变化与化疗药物毒性关系最为密切。

5 老年人健康综合评估

目前尚无标准的老年肿瘤患者综合评估工具，NCCN推荐使用综合老年评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）［9-11］。CGA可能是目前对老年患者机能储备及预期寿命进行评价的最好工具，该评估体系有别于既往所用的卡诺夫斯基体能状态（KPS）评分、美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分。KPS、ECOG评分系统较为笼统，并没有对脏器功能进行系统评估、分级，即使KPS或ECOG评分较好的患者，其中也有部分患者功能状态较差，不能耐受常规治疗。CGA包括对患者的脏器功能储备、合并症、社会及经济情况、相关医学知识、情绪状态、药物学、营养状态以及老年病学综合症状的全面评价。CGA评估系统按照不同的预期寿命和治疗相关并发症，将老年肿瘤患者分为三级：（1）脏器功能正常，无严重并发疾病，此类患者与年轻者治疗相同。（2）日常功能性活动能力部分减损，有不威胁生命的伴随疾病，此类患者给予个体化调整的抗肿瘤治疗，并适当加强支持治疗。（3）虚弱患者，该类人群主要以支持治疗为主。

6 老年人肿瘤诊疗决策

虽然老年肿瘤患者占所有肿瘤的60%，但其诊治却是肿瘤界长期忽略的领域。从现有的文献资料来看，恰当的抗肿瘤治疗是有益于老年肿瘤人群的。年龄并不是决定治疗的主要因素，并且实际年龄也不是准确判断患者的预期生存时间、功能状况及治疗并发症的依据。可喜的是目前已经有多种工具可以帮助我们预估老年患者的生存时间，了解老年人群的生存规律将为我们制定合理的治疗策略提供有利的依据［12］。老年肿瘤患者的治疗获益目标是延长生存，保持和改善生存质量与功能，更好地缓解症状。使老年肿瘤患者从治疗中获益并避免减少预期寿命和耐受性是对我们提出的新的挑战。老年肿瘤的治疗总的来说，应在充分评估老年患者机体状态、病情程度后，多学科参与决定出患者的具体诊疗计划，并在此综合治疗原则的指导下，根据患者具体情况实施规范化、个体化的治疗。同时，应密切观察患者病情变化，以最大限度控制肿瘤、提高患者生活质量。

7 老年人肿瘤药物治疗新趋势

老年肿瘤确诊时多为中晚期，以药物（化疗或分子靶向药物）治疗为主的非手术治疗地位尤为突出。由于抗肿瘤新药在临床试验过程中，大部分研究项目的入组标准均排除了老年肿瘤患者。美国对近3万例肿瘤患者的资料分析显示，随着年龄的增加，能参加临床研究的老年患者比例越来越低，≥65岁及≥75岁患者参加临床研究的比例从约60%降至约10%。老年乳腺癌患者参加临床研究的比例最高，中枢神经系统肿瘤患者参与比例最低。在多数肿瘤中，老年患者占多数，如肺癌患者中老年人占大部分，但临床资料却几乎都来自于非老年人，只有一些小样本的老年患者亚组分析［12］。因此，关于老年肿瘤药物治疗的剂量标准几乎是空白，目前更多是以标准化疗剂量为参考。在制定具体化疗方案前，应该仔细地评估患者当前存在的伴发病症及主要脏器功能状态情况，充分考虑患者的预期寿命、复发和死亡的风险，权衡化疗给患者带来的受益和损害。综合来说，目前老年肿瘤药物治疗有以下趋势［13-14］：（1）单药化疗，不仅药物不良反应轻、患者耐受性好，而且有效率也比单纯的最佳支持治疗更高，患者临床受益更多。（2）肿瘤分子靶向药物治疗具有较好的安全性和一定的有效性，因其不良反应轻、耐受性好不失为老年肿瘤患者一个较好的治疗选择，有着巨大的潜在优势。（3）多药序贯联合化疗，序贯给药既能降低常规联合化疗的不良反应，患者耐受较好，又可避免单药治疗有效率偏低的不足，是CGA 1～2级患者化疗的优先选择。（4）部分患者可以优先选择口服抗肿瘤药物，如老年大肠癌患者，可以推荐口服希罗达；老年女性非小细胞肺癌患者，在表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的情况下，优先推荐口服特罗凯或易瑞沙；对于激素受体阳性的老年乳腺癌患者可考虑单药口服希罗达或内分泌治疗药物。（5）要根据老年人的药代动力学特点个体化的选择药物、给药方式和用量。如合并心血管疾病者，应慎用蒽环类抗生素等药物；肾功能损害者，应慎用主要经肾脏排泄的药物，如顺铂、甲氨蝶呤、希罗达、博莱霉素等药物。（6）中医中药强调整体观念，辨证论治，具有双向调节作用，扶正与祛邪相结合，既有支持作用又有抗肿瘤效果，而且不良反应低，祛邪不伤正，扶正不助邪，在老年肿瘤的治疗中扮演着越来越重要的角色。（7）对老年肿瘤患者，在抗肿瘤治疗的过程中一定要重视支持治疗及必要的心理治疗。

8 结语

近些年来，由于公共卫生、营养、饮用水和医疗条件的进步和改善，人类寿命的延长使得全球人口趋于老龄化。恶性肿瘤是一类与衰老相关的疾病，目前已经成为严重威胁老年人健康的疾病，而且其发病率和死亡率还呈逐渐上升的趋势。老年患者是癌症患者中的一个特殊群体，而且随着全球老龄化的加速，这个群体还将不断扩大，处理好此类患者的问题将减轻社会及家庭的负担。目前，老年肿瘤的治疗已从单纯支持治疗向积极综合治疗方向过渡，但是在总体上治疗效果还远不能达到令人满意的效果。针对这一特殊群体的独特特点，我们要对个体治疗前进行认真的筛选，对有合并症的患者给予合适的个体化，规范化的连续治疗，相信随着以老年肿瘤患者为研究对象的临床研究越来越多，我们会有更多更好的循证医学证据来指引我们治疗的决策和方向。

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A

10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.004

2012-11-30）

221009江苏省徐州市，徐州市中心医院放疗科（殷海涛）；210029江苏省南京市，江苏省人民医院老年消化科（张皓，李晓林）

李晓林，Email：lxl＠njmu.edu.cn