刘棋明

黄疸是新生儿最常见的临床问题，尽管绝大多数新生儿黄疸的预后良好，但重度未结合胆红素可引起胆红素脑病，处理不当可造成永久的后遗症。为避免后遗症的发生，换血疗法是唯一快速有效的挽救手段。本科于2002年9月开展了外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症取得较好疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对象为2002年9月起入住本科新生儿重症监护室（NICU）的患儿，诊断为新生儿溶血病4例，新生儿败血症3例。患者均为男性，入院时日龄3.8 d（1~8 d），足月儿4例，早产儿3例。胎龄36.3周（30~40周），入院时体质量2077.1 g（1440~2780 g）。溶血病换血指征参照[1]，败血症换血标准参照[2]。

1.2 血源选择 败血症选同型血，溶血病选重组血（AB型RH+新鲜冰冻血浆加O型RH+洗涤红细胞）。

1.3 方法 换血途径：多选择颞动脉或桡动脉穿刺置留置针供抽血用，外周静脉置留置针供输入血用。换血过程：置患儿于远红外线辐射台上，取仰卧位，连接监护仪检测心率、血压，经皮测血氧饱和度，观察呼吸、体温、皮肤颜色等。动脉抽血，每隔10分钟抽出血1次，每次抽血量10~20 ml，输入血通过微量泵从静脉持续匀速输入。抽血与输血同时、同步、同速进行，抽注血量相等。同时记录一次生命体征和每次抽出和输入的血量。每次交换血量不能超过总换血量的10%，每当换血量达100 ml及换血结束时，即从抽出的血液中送标本化验血钙、胆红素、血气、电解质及血糖。每输入50 ml血时，轻摇血袋1次，以防红细胞沉积在底部。本组总换血时间为2小时25分~4小时40分。换血结束后，各留置针用肝素盐水封管，以备再次换血或多次换血使用。继续光疗者按光疗常规护理，调节好光疗箱的温度和湿度，补液量应充足。换血后每隔1~2 d检查血常规1次，当血红蛋白（Hb）质量浓度≤100 μmol/L时需输入同型血。换血后胆红素浓度<250μmol/L时每24 h测胆红素1次，持续1~3d≥250μmol/L时每8 h监测1次。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 换血量：平均输入血量341.4 ml（280~470 ml），平均抽出血量 329.3 ml（270~450 ml）。换血时间：3.5 h（2.25~4.5 h）。血清间接胆红素换出率为52.6%。换血对患儿的血钾、血钠、血糖、血钙无影响（P>0.05）。换血前给白蛋白，换血前后行蓝光照射，根据病情给予抗炎，纠酸等处理，经换血后均痊愈出院。本组患儿换血过程及换血后无不良反应。

2.2 换血前后血胆红素值的变化见表1。

表1 换血前后血清胆红素测定结果（x-±s） μmol/L

2.3 换血前后血常规和血生化指标的变化见表2。

表2 换血前后血常规和血生化指标的变化（x-±s）

3 讨论

新生儿高胆红素血症是新生儿期常见问题之一。由于出生后红细胞破坏增多，肝脏清除胆红素能力不足，肠肝循环增加，导致生理性黄疸。对大多数新生儿而言，新生儿高胆红素血症可能是发育过程的一种良性过渡现象，因为非结合胆红素具有强大的抗氧化能力。但在某些条件下，如新生儿溶血病胆红素浓度可上升到危险水平。重症高间接胆红素血症的严重并发症为胆红素脑病，胆红素脑病幸存者75%~98%患有严重的神经系统后遗症，是人类听力障碍、视觉障碍、智力落后的重要原因[3]，为此一直受到关注。新生儿高胆红素血症的处理方法有药物、光疗和换血疗法。换血疗法最初始于1940年代后期，主要用于减少重症母婴不合溶血病的死亡率和致残率。换血疗法是治疗高胆红素血症最快速的方法，可及时换出抗体和致敏的或有缺陷的红细胞，减轻溶血；降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病；同时纠正贫血，防止心力衰竭。对败血症患儿可供给粒细胞、特异性抗体、补体、调理素等，可去除感染的细菌、毒素和异常凝血物质，纠正异常凝血过程，消除DIC潜在危险[1]。本组3例败血症患儿换血后血培养均阴性，白细胞数也从较高的水平（17.18±4.31）×109/L下降至正常水平（7.27±2.23）×109/L，两者具有统计学差异（P<0.05）。

传统的换血方法为脐血管插管法，脐血管单管换血，效率低，对新生儿血流动力学的干扰较大，血压波动大，心肺功能不稳定者难以耐受；脐动、静脉双管换血，虽然效率高，但若脐带已退缩，则需要进行脐局部血管切开，操作较复杂，如术者操作不熟练，易造成插管损伤，还可能导致心律不齐、坏死性肠炎等并发症，且需要特殊的插管导管，不易推广。目前国外多采用经周围动、静脉同步换血的Wienew氏法以消除上述缺点[3]。本组用外周血管双管同步换血，避免了脐血管切开插管，不需要特殊的插管导管，操作简单易行；采用外周血管进行换血，对肠道血流无直接影响，避免了坏死性肠炎的发生；因肱动脉为单一血管通路，无交通环路，长时间阻断血流，有造成末端肢体缺血坏死的可能性，本组选择颞动脉或桡动脉穿刺，避免了末端肢体缺血坏死的可能；双管同步换血，效率高，血压较稳定，避免了血流动力学紊乱；由于动脉端的血液只出不进，而静脉端的血液只进不出，不存在空气栓塞和血块栓塞的危险，防止了脐静脉换血有可能使血栓进入全身循环的弊端，也减少了感染的机会。对早产儿及极低出生体重儿有良好的耐受性，避免了创伤，减少了发生切口瘢痕的可能。

目前常用于换血的血液是新鲜血液，或是混合血浆和红细胞的重组血液。已有资料表明，无论是全血或是重组血液，都是减少高胆红素血症的高效而安全的方法，两者的有效率和不良反应发生率无明显差异[4]。本组换血量为患儿循环血量的1.65倍左右，4例溶血病患者均用重组血，取得较好疗效。因此当新鲜全血有限时，建议以重组血进行换血，换血量通常是新生儿循环血量的2倍左右。本组换血前后血钠、血钾、血钙均无明显改变，故未常规补钙。

本科开展外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症，使高胆红素血症患儿血胆红素下降速度及临床症状缓解加快，提高了治愈率。总之，外周动、静脉同步换血简单、实用、安全，有输血条件的医院均可开展此项技术，值得进一步推广应用。

[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011：303.

[2] 陈克正，赖剑蒲.新生儿败血症换血指征的探讨[J].实用儿科临床杂志，1993，8（4）：289.

[3] 陈克正，赖剑蒲.同步换血治疗新生儿败血症[J].中国实用儿科临床杂志，1997，12（2）：148.

[4] 赵冬莹.新生儿高胆红素血症的治疗进展[J].临床儿科杂志，2012，30（9）：887-890.