刘毅生 沈家亮 陈德基

睾丸肿瘤和肿瘤样病变的影像学分析

刘毅生1沈家亮2陈德基1

目的 探讨睾丸肿瘤和肿瘤样病变的CT、MRI、彩色多普勒超声的表现。资料与方法 37例中，9例行MRI平扫及增强扫描，23例行CT平扫及增强扫描，24例行彩色多普勒超声检查。结果 生殖细胞瘤占70.3%（26/37），其中精原细胞瘤占54.1%（20/37），非精原细胞瘤占16.2%（6/37）；非生殖细胞瘤占10.8%（4/37）；肿瘤样病变占18.9%（7/37）。彩色多普勒超声检查多呈实性非均质性回声团块表现，肿瘤多见丰富血流；肿瘤样病变无血流。MRI、CT检查见肿瘤呈不同程度强化，肿瘤样病变无明显强化。精原细胞瘤的MRI、CT征象与其他肿瘤有明显不同。结论 影像学检查是诊断睾丸肿瘤和肿瘤样病变、术前评估及预后追踪的重要方法，MRI 对了解其组织结构和良恶性鉴别诊断具有重要作用

睾丸肿瘤；磁共振成像；体层摄影术，X线计算机；超声检查，多普勒，彩色；诊断，鉴别

睾丸肿瘤发病率较低，主要累及年轻男性，发病高峰年龄为25～34岁，20～39岁肿瘤发生率位居前列[1,2]。睾丸肿瘤包括生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤，前者约占90%，且大部分为恶性。生殖细胞瘤包括精原细胞瘤（60%）和非精原细胞瘤（40%）[3]。本研究回顾性分析经手术病理证实的37例睾丸肿瘤及肿瘤样病变的CT、MRI、彩色多普勒超声表现，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2000-01～2012-10广州医学院第二附属医院和广州市中医医院经手术病理证实的37例睾丸肿瘤及肿瘤样病变患者，年龄12～77岁，平均（32.5±8.3）岁。34例发现单侧阴囊肿大，或伴有胀痛感；3例有隐睾史或隐睾固定术史。发现肿物病史一般较短，多为1～6个月，最短3 d，最长5年。部分可扪及盆腔或腹部淋巴结。病变类型见表1。

表1 37例患者的病变类型

1.2 仪器与方法 MRI扫描采用GE Signa Excite 1.5T扫描仪、Siemens Symphony 1.5T扫描仪，体部多通道相控阵列线圈，行自旋回波T1WI、T2WI序列常规横、冠、矢状位及T1WI压脂序列钆喷替酸葡甲胺（0.1 mmol/kg）增强扫描，静脉注射后即时扫描。CT扫描采用Siemens Sensation 16层CT机、Toshiba Acuqion 16层CT机，螺距0.7 cm。彩色多普勒超声检查采用Aloka SSD 5000及GE Logiq彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～12.0 MHz，行多切面检查。

2 结果

2.1 MRI、CT及超声征象比较 37例中，9例行MRI检查，23例行CT检查，24例行彩色多普勒超声检查，见表2。

表2 37例睾丸肿块MRI、CT、彩色多普勒超声检查所见主要征象

2.2 MRI表现 6例精原细胞瘤为多发结节灶，瘤内T2WI呈均匀低信号，有长短、数量不一的纤维隔强化，且信号高于肿瘤实质，部分瘤内出血（高T1高T2信号）、坏死（低T1高T2信号，不强化）（图1、2）。2例精原细胞瘤瘤旁见增粗增多的血管（图2B）和淋巴结转移。非精原细胞瘤中胚胎性癌1例、混合性生殖细胞瘤1例，特点为不均匀强化，内有出血、坏死，无纤维隔。1例肿瘤样病变，为附睾结核并侵犯睾丸，呈边缘钙化的囊性灶，低T1高T2信号，无强化。

图1

图2

2.3 CT表现 13例精原细胞瘤密度和强化较均匀，其内大多见分隔状强化（图3），其中12例边缘部分见包膜，瘤旁见异常血供。非精原细胞瘤中，畸胎瘤2例，胚胎性癌、混合性生殖细胞瘤各1例，其内呈混杂密度和强化不均匀，可见包膜（图4）。5例生殖细胞瘤可见异常供血和淋巴结转移。6例肿瘤样病变中附睾睾丸结核，精子性肉芽肿各3例，慢性炎症1例，均无分隔状强化，无包膜，表皮样囊肿密度不匀，无强化（图5）；附睾睾丸结核有液性密度和部分边缘钙化（图6）；慢性炎症、精子性肉芽肿密度较均匀，轻度强化。

2.4 彩色多普勒超声表现 24例接受彩色多普勒超声检查的患者中，13例生殖细胞瘤、3例非生殖细胞瘤和6例肿瘤样病变，均呈实性非均质性回声团块，恶性者血流丰富，且7例生殖细胞瘤瘤旁见异常血供；2例卵黄囊瘤呈囊性非均质性低回声像（图7）。结核脓肿呈囊性低回声团块，血流不丰富。

图3

图4

图5

图6

图7

2.5 血清肿瘤标志物检测 精原细胞瘤患者甲胎蛋白无升高，2例人绒毛膜促性腺激素升高；非精原细胞瘤患者3例甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺激素均升高。非生殖细胞瘤和肿瘤样病变患者均无异常。

3 讨论

3.1 睾丸肿瘤及肿瘤样病变的病理类型和影像学征象生殖细胞瘤包括精原细胞瘤和非精原细胞瘤。95%的生殖细胞瘤源于精曲小管的生殖上皮细胞。精原细胞瘤是均一的、分叶状的实性肿瘤，肿瘤细胞富含均质细胞质，且位于纤维隔分成的巢内；发生于右侧睾丸约51.5%，左侧睾丸约46.2%，双侧睾丸同时发生约0.3%[3]。精原细胞瘤的MRI特征是病灶多发结节状，T2WI呈均匀低信号，瘤内纤维隔数量不等、粗细不匀，即使有坏死或出血，其强化后信号也高于肿瘤组织[4]。本组6例精原细胞瘤MRI征象与文献所述相同，其CT示病灶密度较均匀，内多见分隔样强化，边缘部分有包膜，可见精索血管或同侧睾丸动脉供血[5]；其彩色多普勒超声多呈实性非均质性回声团块，瘤旁常见异常血供。本组12例CT和7例彩色多普勒超声所见具有以上征象。本组10例（50.0%）精原细胞瘤发生于右侧睾丸，7例（35.0%）发生于左睾丸，3例（15.0%）为隐睾恶变，未见双侧睾丸同时发生，可能与样本量较少及来源于国内人群有关。

非精原细胞瘤包括胚胎性癌、畸胎瘤、内胚窦瘤/卵黄囊瘤、绒毛膜癌、混合性生殖细胞瘤[3]，均为恶性肿瘤。胚胎性癌由未分化细胞组成，有滋养层、内胚层、中胚层等早期不同的胚胎性结构。绒毛膜癌最具恶性，胚胎性癌和绒毛膜癌常有出血和坏死。畸胎瘤以囊性和多房性为主，内有软骨、神经及各种类型上皮细胞，分为成熟性和非成熟性两种，多见于卵巢，少量位于睾丸。卵黄囊瘤呈较低密度及小细胞性的肿瘤表现。非精原细胞瘤MRI征象呈不均匀混杂信号（因有出血或坏死），强化后更明显。肿瘤内的不同成分和不同强化表现是诊断的最有价值依据[4]。病灶如有脂肪信号，提示为囊性畸胎瘤。CT征象以病灶密度不匀伴斑片状强化为特征，早期可有血液及淋巴结转移，局部侵犯少见[6]。彩色多普勒超声征象多呈实性非均质性回声团块，卵黄囊瘤则呈囊性非均质性低回声像。本组包括畸胎瘤2例、胚胎性癌1例、混合性生殖细胞瘤1例、卵黄囊瘤2例，肿瘤内具有多种组织成分，造成不均匀强化表现，但无分隔状强化，其MRI、CT和彩色多普勒超声所见征象均与文献所述相似。

非生殖细胞瘤来源于精索和间质，包括淋巴瘤、转移瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等。本组纤维瘤1例，彩色多普勒超声呈实性均质性回声团块，与大多数睾丸肿瘤回声表现不同，与纤维瘤组织均一、细胞排列细密有关。本组海绵状血管瘤1例，术前彩色多普勒血流显像示丰富血流，疑为恶性肿瘤。因此，对血流丰富的睾丸肿块，鉴别诊断时需行血清标志物检测和术中冰冻切片[7]。

肿瘤样病变有表皮样囊肿、脓肿、精子性肉芽肿、睾丸结核、慢性炎症，易误认为恶性肿瘤。表皮样囊肿常见于睾丸白膜周边区，是畸胎瘤的一个亚型或分化中的一个阶段；囊腔内充满角化物，无其他畸胎瘤成分；CT示病灶呈囊实性密度，无强化。本组2例表皮样囊肿均呈此表现。彩色多普勒超声表现随囊肿的成熟度、密度及囊内角化物含量的变化而不同[8]，最典型的表现为洋葱皮征或漩涡征[9]。本组2例未呈此典型征象，可能与囊肿成熟度较低、角化物含量较少有关。睾丸结核有多种表现，可见睾丸炎、脓肿或结节灶等，最常见附睾增大并钙化，钙化见于干酪性脓肿后期[10,11]。彩色多普勒超声见囊性/实性低回声像，钙化者有强回声；CT见附睾囊状肿物，边缘钙化；MRI呈低T1高T2信号，无强化。本组3例，2例见此典型征象，1例附睾增大，未见边缘钙化。精子性肉芽肿是指炎症、外伤等致精道管壁损伤，精子渗出至间质引起的肉芽肿性炎症反应。彩色多普勒超声及CT表现示囊实性肿物，无明显血供。慢性炎症易误为结核，一般不能扪及明显肿块，彩色多普勒超声及CT均示肿物边缘模糊、血供增多。

3.2 睾丸肿瘤血清标志物 目前临床上睾丸肿瘤辅助及鉴别诊断的血清标志物有甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、乳酸脱氢酶。65%的非精原细胞瘤甲胎蛋白升高，而精原细胞瘤不升高；60%进展型非精原细胞瘤和15%～20%精原细胞瘤人绒毛膜促性腺激素升高，进展型非精原细胞瘤和精原细胞瘤乳酸脱氢酶升高[12]。本组病例的血清甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素检出率接近文献所述，但乳酸脱氢酶未作常规检验，以后需考虑增加为常规项目。

3.3 睾丸肿瘤良恶性鉴别诊断 大多数睾丸肿瘤是恶性的，但其良恶性鉴别诊断对临床减少不必要的睾丸切除非常重要[13]。MRI信号在分辨睾丸良恶性方面具有独特优势，出现以下征象时应该考虑为恶性睾丸肿瘤：①病灶多发结节状，T2WI呈低信号或明显不均匀信号；②病灶内强化，尤其是不均匀强化或纤维隔强化高于周围肿瘤组织；③病灶内出血（T1WI、T2WI和压脂后高信号）、坏死（T2WI高信号且不强化）；④侵犯睾丸被膜、附睾或精索[4,14]。本组MRI检查的8例恶性睾丸肿瘤有以上大部分征象。肿物内有脂肪时（T1WI高信号，压脂后低信号）提示良性可能。成熟的囊性畸胎瘤内有脂肪，据此可与表皮样囊肿相鉴别[14]。

3.4 影像学检查的运用 超声简便、经济，是睾丸肿瘤的常规检查方法，可以鉴别肿瘤是否来自睾丸，但其病理的分型特异性低[15]。超声对非肿瘤性睾丸肿块评估也很有意义[10]。当超声与临床检查出现不确定性时，建议行MRI检查，MRI可以同时显示双侧睾丸和腹股沟影像，提供足够的解剖信息及组织对比，准确分辨睾丸内外病灶及鉴别良恶性，可作术前分型以避免不必要的睾丸切除[14]。CT扫描用时少，可以获知肿瘤转移途径和形态，在分期评估及追踪复查中具有重要作用。CT和MRI均可以用于术前评估。PET/CT也可以用于肿瘤分期、残留灶、复发灶及化疗后的评估[12]。

总之，影像学检查是诊断睾丸肿瘤和肿瘤样病变、术前评估和预后追踪的重要方法。根据病灶影像征象可知其解剖位置及组织结构，较准确地分辨病灶的良恶性、转移途径和形态，MRI检查在其中发挥了重要作用，尤其在精原细胞瘤和非精原细胞瘤的鉴别诊断中作用更加明显。对于不典型征象者，需结合临床表现及相关血清肿瘤标志物检测综合考虑。

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（责任编辑 唐 洁）

Imaging Analysis of Testicular Neoplasms and Tumor-like Lesions

LIU Yisheng SHEN Jialiang CHEN Deji

Purpose To discuss the imaging features of testicular neoplasms and tumorlike lesions on CT, MRI and color Doppler ultrasound.Materials and Methods A total of 37 cases were enrolled in the study, among which 9 cases received plain and enhanced MRI scans, 22 routine plain and enhanced CT scans, and 24 ultrasound exams.Results Germinoma accounted for 70.3% (26/37), in which seminoma were 54.1% (20/37), non-seminoma 16.2% (6/37); non-germinoma 10.8% (4/37); tumor-like lesions 18.9% (7/37). Most cases showed solid heterogeneous echoes on ultrasonography. There was intense blood flow in most of tumors, whilst no blood flow was revealed in tumorlike lesion. MRI and CT revealed enhancement of tumors in different degrees while no obvious enhancement of tumor-like lesions. The MRI and CT features of seminoma were significantly different from those of other tumors.Conclusion Imaging is important in the diagnosis, prognosis and follow-up of testicular neoplasms and tumor-like lesions. In particular, MRI plays a major role in the understanding of histological structure and differential diagnosis of benign and malignant tumors.

Testicular neoplasms; Magnetic resonance imaging; Tomography, X-ray computed; Ultrasonography, Doppler, color; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.013

1. 广州医学院第二附属医院放射科 广东广州 510260

2. 广州市中医医院放射科 广东广州510130

刘毅生

Department of Radiology, the Second Affliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510260, China

Address Correspondence to: LIU Yisheng

E-mail: liuys63@163.com

R737.21；R445

2012-11-22

修回日期：2013-07-10

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第8期：606-610

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(8): 606-610