吴再涛，王力

腋静脉穿刺技术已经在静脉输液、麻醉及介入治疗中得到了广泛的应用，与锁骨下静脉穿刺相比，腋静脉穿刺具有安全性高、并发症少的特点。腋静脉穿刺盲穿的体表标志主要有2个，一个是Nichalls在1987年提出的体表标志；另一个是Magney在1993年提出的体表定位法，因该法复杂，经验不丰富者穿刺不易成功，且易造成气胸等并发症。笔者经过对以往腋静脉穿刺方法的研究及临床实践，总结出一种新的穿刺方法，现介绍如下。

1 资料与方法

本研究共收集了38例经腋静脉穿刺操作的患者，男21例，女17例，平均年龄69岁，其中床边经腋静脉行深静脉置管26例，经腋静脉途径植入心脏起搏器12例（单腔起搏4例，双腔起搏8例）。其体表标志如图1所示，具体穿刺方法如下：①体位：患者取去枕平卧位，面向正前方，双肩自然下垂，双上臂紧贴身体两侧，手心向上。②进针点：以三角肌与胸大肌之间的肌间沟为体表标志，在距离肌间沟内侧1.5 cm处作肌间沟的平行线，在此线上锁骨下缘2.5 cm处为穿刺点；或以喙突向肌间沟作垂线，在垂线上肌间沟内侧1.5 cm处为穿刺点。③方向与角度：针尖斜面向下，角度为45°，指向胸锁乳突肌锁骨头外侧缘外侧（0.5～1.0）cm与锁骨相交处；或甲状软骨下缘方向。④操作过程：用18G针在进针点进针，方向与角度同上，负压进针，进针深度不超3 cm，若无回血，将穿刺针回撤，针尖向内侧偏斜10°进第二针，若无回血，将穿刺针回撤，再向内侧偏斜20°进第三针，若无回血，将穿刺针回撤，再向外侧偏斜10°进第四针，如穿刺四针失败或2次误穿动脉改锁骨下静脉途径。见到暗红色血液且压力不高时引入导丝，若有X线证实导丝进入下腔静脉可提示静脉穿刺成功。

2 结果

在38例患者中有36例穿刺成功（94.7%），2例穿刺失败（5.3%），其中第一针即穿刺成功者16例（42.1%），第二针穿刺成功者11例（28.9%），第三针穿刺成功者6例（15.8%），第四针穿刺成功者3例（7.9%），误穿动脉者1例（2.6%）。未见气胸、血气胸、血肿、起搏囊袋出血等严重并发症。所用时间为（8～22）min。

3 讨论

腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，以锁骨为界，其外侧称为腋静脉。以胸小肌上、下缘为界将其分为3段，从胸小肌上缘至第1肋外侧缘为第3段，其长度为（19.5±4.2）mm，直径为（12.5±2.7）mm。外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第1肋间隙外侧部，此段腋静脉与腋动脉之间为前斜角肌所隔开，距离约（10～15）mm，穿到动脉的机会减少，无伴行的神经，表面只有胸大肌的筋膜，因此腋静脉第3段是理想的穿刺点[1]。

图1 体表标志法腋静脉穿刺示意图

Nichalls体表标志法穿刺处为喙突水平下（2～3）cm、胸三角沟内侧（1～2）cm处。国内齐书英等[2]报道在喙突水平、胸大肌三角肌肌间沟内侧1 cm，沿肌间沟方向穿刺腋静脉成功率可达94.8%。曹海涛等[3]选择胸三角沟内侧1 cm处为穿刺点也取得了较高的穿刺成功率。

李建国等[4]通过超声定位发现腋静脉与锁骨的交点位于胸锁乳突肌锁骨头外侧缘（0.5～1.0）cm处。陈潮钦等[5]通过解剖发现腋静脉穿刺的方向指向甲状软骨下缘。

目前临床上多选用锁骨下静脉作为起搏器植入和深静脉置管的血管途径，其操作简便、迅速，但是锁骨下静脉穿刺出现血、气胸的发生率约为1%～3%，有锁骨与第一肋骨磨损电极导线的潜在危险性[6]。腋静脉穿刺具有安全性高、并发症少的特点，可能是未来发展的方向。本研究所提出的盲穿法，穿刺点以肌间沟和锁骨，或肌间沟和喙突为标志；穿刺方向以胸锁乳突肌锁骨头或甲状软骨为标志；其解剖标志较易触及，定位清楚，简便易行，容易掌握，且穿刺成功率高，无需其它辅助设施，值得临床推广使用。

[1] 王龙. 腋静脉穿刺技术[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(3):271-2.

[2] 齐书英,王冬梅,李洁,等. 腋静脉途径起搏治疗的临床评价[J]. 中国循证心血管医学杂志,2012,4(5):438-9.

[3] 曹海涛,武刚,许力舒,等. 经腋静脉送入心内电极置入永久起搏器35例临床分析[J]. 新疆医科大学学报,2009,32(8):1110-2.

[4] 李建国,陈榴斌,张计华,等. 胸前区腋静脉穿刺的定位[J].中国医学影像技术,2010,26(8):1600.

[5] 陈潮钦,岳彩玉. 锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖[J]. 广东解剖学通报,1987,9(1):23-5.

[6] 李叶青,廖华. 52例穿刺锁骨下静脉和腋静脉植入心脏起搏器电极导线的临床观察[J]. 重庆医学, 2009,38(21):2719-20.