郑宝荣，王联群，刘建实，郭志刚，姜楠，张金芳，王金江

探讨 SinoSCORE 系统对非体外循环下冠状动脉旁路移植术风险评估的价值

郑宝荣，王联群，刘建实，郭志刚，姜楠，张金芳，王金江

目的：通过 SinoSCORE 系统将接受冠状动脉旁路移植术（CABG）患者分为低危、中危、高危三组，比较非体外循环下冠状动脉搭桥术 (OPCAB) 的早期效果 ,探讨该系统对 OPCAB 风险的评估。

非体外循环； 冠状动脉旁路移植术； 高危患者； SinoSCORE 系统

(Chinese Circulation Journal, 2013,28: 375.)

在过去的三十年，冠状动脉旁路移植术（CABG）已成为心肌再血管化最重要的手段之一。目前，CABG 分为在体外循环辅助下的 CABG 和非体外循下的 CABG（OPCAB）两种手术方式。然而，体外循环严重干扰了人类的正常生理状态，导致全身炎症反应以及凝血功能障碍等并发症，且增加了高危冠心病患者手术风险。为了减少围手术期的风险，心脏外科医生开始寻找方法避免体外循环 (CPB)，OPCAB 则应运而生。据文献报道，与传统的 CPB下 CABG相比，OPCAB 明显的降低了术后并发症的发生率。相对于低风险的冠心病患者，高风险的冠心病患者受益会更多[1]。SinoSCORE 系统是于 2007年至 2008 年由中国心血管外科注册登记协作组收集了全国 43 家心脏中心接受 CABG 的 9 564 例患者临床资料建立的、专门针对中国人群心脏外科手术术前风险评估的系统。本研究探讨该系统对OPCAB风险评估的价值。

1 资料与方法

研究对象：连续性我院收集 2010-01 至 2011-08 期间施行单独 OPCAB 的 1 347 例患者的围手术期资料，平均年 龄（61.33±7.74） 岁，男性 971 例（72.1%），女性 376 例（27.9%）。排除标准：同时具有瓣膜疾患、体外循环下行 CABG的患者。围手术期资料包括术前、术中的基本情况，术后早期疗效如辅助呼吸时间、重症监护病房 (ICU)监护时间、脑卒中、术后肾功能衰竭、心房颤动（房颤） 、二次气管插管以及死亡情况。

手术方法：手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧张诱发心绞痛，给予扩张冠状动脉（冠脉）药预防冠脉狭窄。β受体阻滞剂可降低心肌氧耗和减轻心绞痛，对不稳定型心绞痛患者可持续应用到术前。我院多采用泵入合倍爽（50 mg/50 ml,3 ml/h）。OPCAB 均在全身麻醉下，气管插管维持呼吸，经胸部正中切口入路，常规取左乳内动脉和大隐静脉（下肢静脉曲张患者，取双侧桡动脉），静脉给予肝素（1 mg/kg）,维持活化凝血酶原时间在 200 s以上，使用吸引式固定器固定靶血管，根据靶血管的口径，选择合适的分流器，以提供一个无血的吻合口视野。通常情况下，先做左乳内动脉与前降支的吻合，再做其他靶血管吻合。吻合其他靶血管时，用常规吻合方法先进行血管桥远端吻合，应用侧壁钳钳夹主动脉，再在升主动脉上打孔做血管桥的近端吻合，对于主动脉钙化严重者，则采用主动脉近端吻合器。

围术期处理：术后所有的患者均转入重症监护病房（ICU），术后严密监测动脉压及中心静脉压。对血压过低者及时进行处理，药物难以控制的低心排患者尽早做主动脉球囊反搏支持。对于术后早期高血压患者也要早期及时处理，防止高血压脑病、出血、甚至心肌梗死。对于术后心律失常者，及时给与抗心律失常药 。

分组：应 用 SinoSCORE 系 统计 算 每位 患者的危险因素评分和权重，将每位患者的所得分数相加，获得总分数，再根据 SinoSCORE 系统将 1 347例患者分为三组：评分 ≤ 1 分为低危组 (n=724)，评分 2～5 分 为 中 危 组 (n=436)， 评 分 ≥ 6 分 为 高 危 组（n=187）。

统计分析：应用 SPSS17.0 分析所收集的数据，计量资料以±s表示，多组间计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料用频数 (%)表示 ,多组间计数资料比较采用 χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义，3×2列联表资料的两两之间的比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者的术前临床特征的比较：与低危组比较，中危组和高危组的年龄大，体质指数低，纽约心功能分级（NYHA） III级的发生率较高；术前肺动脉高压（COPD）、外周血管疾病、房颤、肾功能衰竭的发生率较高，左心室舒张末期直径增加，左心室射血分数降低，陈旧性心肌梗死的发生率较高，差异有统计学意义（P＜0.05～0.01）。高危组与中危组比较，年龄较大，肾功能衰竭的发生率较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表1

三组患者的术中临床特征的比较：与低危组比较，中危组和高危组的急诊手术的发生率较高，移植的静脉血管桥数较多，动脉桥数量较少；高危组与中危组比较，急症手术的发生率较高，动脉桥数减少，上述比较差异均有统计学意义（P＜0.05～0.001）。表1

三组患者术后的临床资料的比较：高危组和中危组与低危组比较，主动脉球囊反搏使用率及正性肌力药的使用率、脑卒中、肾功能衰竭及二次气管插管的发生率均增加，房颤的发生率降低，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。高危组与低危组比较，在 ICU 监护的时间较长，延长辅助通气时间的患者和延长 ICU 监护时间的发生率均较高，差异有统计学意义（P=0.002）。高危组与中危组比较，延长 ICU 监护时间的患者比例、正性肌力药的使用率及脑卒中的发生率均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。1 347 例患者术后 12 例死亡。低危组死亡1例，中危组死亡5例，高危组死亡6例。高危组与低危组比较死亡率较高，差异有统计学意义（P=0.001）。表2

表1 三组患者的术前、术中临床特征的比较（±s）

表2 三组患者术后的临床资料的比较 [例（%）]

3 讨论

自从 20 世纪 80 年 代开 始，西方 发达 国家就建立了多个心脏外科术前风险评估的系统，EuroSCPRE 一度被认为是心脏外科手术术前风险评估的“金标准”。近期，中国心血管外科注册登记协作 组建立 了针 对中国人群 的 SinoSCORE[2]。该 系统更加适用于中国心血管病患者，已被多中心的临床试验所证实。本研究就是通过 SinoSCORE 系统将我院行单独 OPCAB 患者根据危险分层分为三组，进而对三组患者的术前、术中的基本特征及术后早期结果相互比较。明确各组之间的差别，以达到对未来心脏外科手术的指示作用。

OPCAB 的发展是伴随着冠状动脉的显露和固定技术的发展而发展起来的，这些技术使OPCAB 更加容易和安全。分流器的发明，使冠状动脉血管的吻合在不中断血流的条件下进行，能明显缩短心肌缺血的时间，是一种真正意义上 的 心 肌 保 护 方 法[3]。OPCAB 的 发 展 是 伴 随 着冠状动脉的显露和固定技术的发展而发展起来的，OPCAB 手术避免了 CPB 所引起的出凝血障碍、全身炎症反应等诸多并发症。因此，不使用CPB，相对较少或者避免了 CPB 可能产生的一系列的并发症，同时也扩大了那些对 CPB 有禁忌症的高危患者的手术适应症。另外，很多学者认为 OPCAB 能够减少出血，降低医疗费用，具有较少术后并发症，缩短 ICU 监护时间和住院时间等 优 点[4-7]。 在 本 研 究 中 高 危 组 患 者 的 ICU 监 护时间和辅助通气时间明显高于中危组和低危组患者。主要并发症的发生率在中危组与高危组之间没有明显的差别。高危组与低危组患者的死亡率有明显区别（P=0.001），但高危组与中危组患者的死亡率没有统计学意义（P=0.031）。高危组患者术 后死亡率为 3.2%，通过 SinoSCORE 系统高风险组的预期死亡率为 6.87%，高于我中心的死亡率，可能与本研究所选择的病例标准有关，本研究的排除标准为同时具有瓣膜疾患、体外循环下行冠脉搭桥术的患者。冠心病患者行 CABG，其死亡率和并发症的发生率随着年龄的增大而增加，年龄≥ 70 岁是美国心脏病学会 /美国心脏病协会以及我国公认的 CABG 的危险因素。非体外循环下冠脉搭桥术能够很好地应用于老年冠心病患者，其总体的手术效果、存活病例、术后生活质 量 令 人 满 意[8-10]。 在 我 们 的 研 究 中， 高 危 组 的平均年龄与其他组相比较，有明显的差异性。急诊手 术患者预后较差[11]。我 院两 例患 者均 为造 影意外，紧急转入手术室行手术治疗，抢救无效死亡。OPCAB 对于这类患者也是一种不错的选择方案。高危组患者术前脑血管病发生率较其他两组更高,差异有统计学意义 (P=0.001)。术后高危组患者的脑卒中发生率明显高于其他两组，差异有统计学意义。大量研究表明 CPB 的使用明显增加了脑卒中的风险[12]。

本研究的不足：本研究为单中心的回顾性研究，会有部分资料的缺失，单中心的研究导致我院行OPCAB 的死亡率以及并发症的发生率较报道略有差异，其次本研究未纳入体外循环下行 CABG 的患者，因我院 OPCAB 率基本达到了 95% 以上，缺少了相互对比的资料。

综上所述，基于 SinoSCORE 系统的高危组患者能够较好的接受 OPCAB 术，其死亡率和并发症的发生率未明显增加，手术效果满意，能够积极推广，对于高危组患者的长期效果还需进一步随访。

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Risk Level Evaluation of SinoSCORE System in Patients With Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

ZHENG Bao-rong, WANG Lian-qun, LIU Jian-shi, GUO Zhi-gang, JIANG Nan, ZHANG Jin-fang, WANG Jin-jiang.
Department of Surgery, Tianjin Jinghaixian Hospital, Tianjin (301600), China

Liu Jian-shi, Email: jianshiliu@yahoo.com.cn

Objective: To evaluate the risk levels of SinoSCORE system for peri-operative conditions in patients with off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG).Methods: We retrospectively evaluated 1347 patients with OPCABG in our hospital from January 2010 to August 2011. The patients were at the age of 36～81 (61.33±7.74) years and divided into 3 groups as Low risk group, SinoSCORE ≤ 1, n=724, Moderate risk group, SinoSCORE 2～5, n=436 and High risk group, SinoSCORE ≥ 6, n=187. The clinical conditions before the operation and at the early post operative stage were compared among different groups.Results: Compared with Low risk group, High risk group had more patients with prolonged ICU stay, longer mechanical ventilation time aub higher mortality, P=0.002. Compared with Low risk group, the Moderate risk group and High risk group had increased incidences of intra-aortic balloon counter pulsation (IABP) , positive inotropic medication, more chest infection, post-operative stroke, renal failure, and secondary tracheal intubation, while had lower incidence of atrial fibrillation P＜0.05. There were 12/1347 post operative death, and 1 in Low risk group, 5 in Moderate risk group and 6 in High risk group. High risk group had more mortality than Low risk group, P＜0.05.Conclusion： SinoSCORE system may better stratify the risk levels and predict the early OPCABG outcomes in patients with the low, moderate and high risks respectively.

Off-pump; Coronary artery bypass grafting; High-risk patients; SinoSCORE system

2012-09-25）

（助理编辑：曹洪红）

301600 天津市 , 天津静海县医院 外一科（郑宝荣、张金芳、王金江 ）；天津市胸科医院心外科（ 王联群、刘建实、郭志刚、姜楠 ）

郑宝荣 住院医师 硕士 主要从事心外科治疗研究 Email:baorong27@163.com 通讯作者：刘建实 Email: jianshiliu@yahoo.com.cn

R541

A

1000-3614（2013）05-0375-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.016

方 法：连 续 收集 我 院 2010-01 至 2011-08 施行 单独 OPCAB 患者 1 347 例围 手 术期 资 料，年 龄 36～81 岁（61.33±7.74）岁。应用 SinoSCORE 系统将全部患者分为三组：低危组 (评分≤ 1 分，n=724)，中危组 (评分 2～5 分，n=436)，高危组（评分≥ 6 分，n=187），将患者的术前、术中资料和术后早期效果进行比较。

结果：高危组患者与低危组比较，重症监护病房 (ICU)的监护时间较长，延长辅助通气时间和延长重症监护病房监护时及死亡的发生率均较多 ，差异有统计学意义（P=0.002）。中危组和高危组患者比低危组的主动脉球囊反搏及正性肌力药的使用率、脑卒中、肾功能衰竭、二次气管插管的发生率均增加，心房颤动的发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。1 347 例患者术后死亡 12 例。低危组死亡 1 例，中危组死亡 5 例，高危组死亡 6 例。高危组与低危组比较死亡率较高，差别有统计学意义（P=0.001）。

结论：运用 SinoSCORE 系统将高风险冠心病患者与中危组患者相比，同样能够较好的接受 OPCAB，获得较满意的临床效果，SinoSCORE 系统能够较好的区分不同层次的病例，并预测低危组、中危组与高危组的手术疗效。