贾荣波，刘永选，王兆红

高血压患者强化管理与常规管理的比较研究

贾荣波，刘永选，王兆红

目的：探讨高血压患者强化管理（MUST 模式）与常规管理的比较研究。

高血压； 患者依从性；患者教育；家属

(Chinese Circulation Journal, 2013,28: 360.)

高血压是心脑血管病最主要的危险因素，致残、致死率高，严重消耗医疗和社会资源。由于高血压治疗的长期性，患者治疗的依从性十分重要[1]，良好的用药依从性是有效控制血压和预防并发症的关键[2]。本研究参照于文等[3]在糖尿病患者管理体系中创立的管理模式，建立了高血压患者强化管理模式（MUST 模式），强调家属以监管身份参与高血压患者教育管理模式与常规管理的比较，提高了患者的依从性和血压控制率。

1 对象与方法

对象：选择 2011-04 至 2012-04 在我院就诊的、符合 2010 年《中国高血压防治指南》高血压诊断标准[4]的高血压患者 210 例，男 121 例（57.6%），平均年龄（56.9±7.4）岁，平均血压（167±12）/（98±18）mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。210 例按照随机数字法分为两组，进入 MUST 强化管理模式的为干预组（n=105），采用常规管理模式的为对照组（n=105）,同时两组患者分别入选固定的可陪伴家属 105 名。患者排除标准：不能口服药物者、合并严重脑血管病不能自主活动者、精神病患者。干预组患者及家属均签署知情同意书。

方 法：① MUST 管 理 模式 的 建立[3]：本模式 由医生、患者及家属、护士组成。其中医生为管理者（manager, M），负责总体高血压管理方案的制定、评价及护士的培训；家属为督促者（urger, U），监督并确保患者遵医嘱服药、健康生活方式、定期监测血压、掌握必要的高血压防治知识，定期接受医生和护士的随访；患者本人为自我管理者（self manager, S）,接受医生和护士的指导，并接受家属的监督；护士是具体教育方案的实施者（teacher, T）,接受医生的培训，教育培训患者和家属并与其联络工作。② 患者依从性自我评价表的编制：编制以药物治疗、高血压监测、健康生活方式及高血压防治知识四部分为主要内容的依从性自我评价表，其中药物治疗、高血压监测均下设6个小问题，健康生活方式下设 21个小问题，高血压防治知识下设15 个小问题，每个小问题 1 分，总分 48 分，将其以 1/3 切点分为三部分，根据各部分的积分，对上述四个单项划分依从性分布，从而监测各个单项的依从性，即分值在上 1/3 的为完全从医，分值在中1/3 的为不完全从医，分值在下 1/3 的为完全不从医。③ 研究过程：研究期间 210 例患者在第 0、3、6、9、12个月分别填写依从性自我评价表。干预组患者及家属每月至少一次参加医院组织的高血压防治知识讲座；要求护士每个月对患者及家属进行一次电话随访，主要内容为解答患者及家属的疑问、了解家属对患者的督导情况并告知下一步的研究方案；要求家属陪同患者参加教育讲座；对照组遵照常规的高血压管理，进行高血压防治知识教育，但不要求参加医院组织的讲座，不要求患者家属参与患者高血压的管理，护士仅需每3个月与患者通话一次，告知其复查的日期，不要求其主动解答患者的疑问。所有患者的治疗方案制定及调整均参照指南[4]进行。

监测指标：210 例患者在 0、3、6、9、12 个月分批次监测体重 (W)、身高 (H)、血压、 胆固醇 (TC)、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

统计学方法：采用 SPSS15.0 软件对数据进行统计，计量资料以x±s表示，组间比较采用配对或独立样本t检验。计数资料采用 χ2检验。统计分析采用意向性分析（ITT）原则，失访者血压等其他指标以前一次随访结果替代纳入分析。所有失访者依从性判断均判完全不从医。所有统计资料均为双尾，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者及固定可陪伴家属基线资料的比较：监测前两组患者的年龄、高血压病程、体质指数（BMI）、收缩压、舒张压及血脂指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。固定可陪伴家属的性别、年龄及文化程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表1、2

两组监测前后一般资料比较 :干预组于9个月失访 1例，12个月失访 2例，共 3例；对照组于3个月失访2例，6个月失访2例，9个月失访3例，共7例。对照组监测后的收缩压及舒张压与监测前自身比较均有下降，干预组监测后与监测前自身比较，体质指数、收缩压、舒张压、胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组与对照组比较，监测后收缩压和舒张压下降更多，差异有统计学意义（（P＜0.05）；干预组监测后体质指数、胆固醇、甘油三酯与对照组同期比较均降低，上述比较差异均有统计学意义（P均 ＜0.05）。表2

表1 两组患者及其固定可陪伴家属一般资料的比较（±s）

表2 两组患者监测前后临床资料比较（±s）

两组患者血压控制率的比较：干预组监测后第 3个月与自身 0个月、与对照组同期比较，血压控制率均增加，差异均有统计学意义（P＜0.05），3 个月至 12 个月，两组的血压控制率均呈上升趋势，干预组与对照组的比较血压控制率 均 增 加， 差 异 统 计 学 意 义（χ2=15.87～20.15，P＜0.05）。表3

两组患者依从性的比较：干预组在 3、6、9、12个月四个监测点的完全从医比例均分别高于对照组；而完全不从医比例呈持续下降趋势，每个监测点均显著低于对照组；干预组不完全从医率比例第 3 个月后逐渐下降，在第 6、9、12 个月时均显著低于对照组，上述比较差异均有统计学意义（χ2=12.32～18.45， P＜0.05）。 表3

两组患者单项依从性比较：对照组监测后的药物治疗、血压监测和防治知识的完全从医率均增加，药物治疗的不完全从医率降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而其它指标差异均无统计学意义；监测后与监测前比较，干预组四项监测指标的依从性均提高，不完全从医率和完全不从医率均降低，差异有统计学意义（χ2=10.89～15.78，P＜0.05）。监测后干预组与对照组比较，四项指标的完全从医率均高， 药物治疗和防治知识的不完全从医率均降低，四项指标的完全不从医率均降 低， 差 异 均 有 统 计 学 意 义（χ2=11.21～18.98，P＜0.05）。表4

表3 两组患者监测前后临床资料比较（%）

表4 两组患者监测前后依从性单项比较 [n=105,例（%）]

3 讨论

目前全国高血压患者至少2亿，调查显示18 岁以上成人中高血压患病率 18.8%， 知晓 率30.2%， 服药 率 24.7%， 控 制 率仅为 6.1%[4]， 而 高血压患者的治疗率为 81.8%，控制率仅为 24.4%[5]。依从性是影响高血压控制的重要因素，服药依从性差会增加心血管事件的发生率[6]、住院率及医疗保健费用[7]。依从性差除了与患者的高血压防治知识欠缺有关外，与患者的自我管理差、社会支持力度不够 等关系密切[8],加强 患者管理可明显改善患 者依从 性，从而改 善代谢 指标及 血压 水平[9],而其他因素如高龄（80 岁以上）、就诊于多个医生则不利于血压 达标[10]，另 外患 者依从 性还 与 其文 化水 平有关[11]。

本研究显示，随访结束时，对照组与干预组的血压控制率分别为 42.3% 和 65.5%，均明显高于2002 年的调查 数据 24.4%[5]，因 此加强 管理可以明显提高高血压患者的控制率，MUST 模式管理提高更明显。合理饮食与适量运动不仅具有明确的降压作用，提高降压药物的疗效，而且还可以预防或延迟高血压的发生[12,13],MUST 模式正是通过积极动员家属参与使患者依从性明显改善。在单项依从性方面，本研究涉及四个单项依从性在干预组均不同程度得到改善，其中对照组的药物治疗完全依从性为49.5%，与 Puigventós 等[14]研究中的 55% 相 近，仍明显低于本研究干预组的 73.3%。本研究提示导致患者依从性差的因素中，生活方式、血压监测和防治知识是不可忽视的，MUST 管理体系正是对这些“钉子”指标进行针对性的监管和督促。另外在12个月的监测过程中，干预组仅有3例失访，这与家属参与的强化监督不无关系，对照组失访7例也间接证实这种推测。

高血压的控制变得复杂和困难的主要原因是治疗依 从性 差[14]， 药 物治 疗和 非药 物 治疗 都是 高血 压 控制中 的 重 要 环 节[15,16]， 非 药物治 疗 更 是 不可或缺。MUST 模式的最大亮点正是在医务人员常规管理高血压患者的基础上，动员和协调患者身边的家人共同参与管理，最大限度地提高患者的依从性[17]，收效明显。

MUST 模式理论简单、操作性强，适合在各级医院及社区开展对高血压的综合防治，当然其中可能存在有待进一步改进的地方，如自我评价表的设计，目前缺少统计的标准，可能会使统计结果产生部分偏倚。希望各位同仁在实际工作中和笔者共同总结经验，观察 MUST 模式管理带来的远期效果。

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A Comparative Study Between Strengthening Management and Conventional Management in Patients With Hypertension

JIA Rong-bo, LIU Yong-xuan, WANG Zhao-hong.
Department of Cardiology, Binzhou City People's Hospital, Binzhou (256610), Shandong, China

JIA Rong-bo, Email: 1911750165@qq.com

Objective: To compare the differences between strengthening management (MUST) and conventional management in patients with hypertension.Methods: A total of 210 hypertension patients were randomly divided into 2 groups, Intervention group, the patients received strengthening management, in which the family member was involved for the education, and Control group, the patients received conventional management. n=105 in each group. The 4 compliances as medication, life style, blood pressure monitoring and prevention knowledge were compared between 2 groups and followed-up for 1 year.Results: The above 4 compliances in Intervention group were respectively and obviously improved than those in Control group. Compared with Control group, the Intervention group presented decreased systolic and diastolic blood pressure, decreased BMI, TC, TG and LDL-C, all P＜0.05. At the end of 12 months follow-up period, Intervention group had 75.8% of patients kept clinical consulting, and it also had better control rate of blood pressure (χ2=15.87-20.15, P＜0.05) than those in Control group. Intervention group also had higher clinical consulting rate at 3, 6, 9 and 12 months of examination time respectively (χ2=12.32-18.45, P＜0.05).Conclusion: MUST model emphasizes the family member involved patient education, which may significantly improve the control rate of blood pressure and the related compliances in patients with hypertension.

Hypertension; Patient compliance; Patient education; Family member

2013-03-28）

（助理编辑:曹洪红）

256610 山东省，滨州市人民医院心内科（贾荣波、刘永选 ）,滨州职业学院护理学院（王兆红 ）

贾荣波 副主任医师 硕士 主要从事高血压及介入心脏病学研究 Email:1911750165@qq.com 通信作者：贾荣波

R541

A

1000-3614（2013）05-0360-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.012

方法：建立高血压患者 MUST 管理模式，并与传统的常规管理模式比较，分析提高患者药物治疗、生活方式、血压监测、防治知识四个方面的依从性。210 例高血压患者按照随机数字法分为两组，进入 MUST 强化管理模式的为干预组（n=105）, 采用常规管理模式的为对照组 (n=105)，均进行为期 12 个月的监测。分析比较两组血压控制和依从性的改进情况。

结果：对药物治疗、生活方式、血压监测、防治知识四个分项依从性的分析，干预组上述四项指标依从性均得到显著改善，并且均分别优于对照组。干预组与对照组比较，收缩压和舒张压下降更多；干预组体质指数、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇监测后与对照组同期比较均降低，差异均有统计学意义（P 均 ＜0.05）。监测后干预组患者第 12 个月时完全从医比例为 75.8%；干预组与对照组的血压控制率比较，始终较高 ,差异有统计学意义（χ2=15.87～20.15， P＜0.05）。干预组在第 3、6、9、12 个月四个监测点的从医比例均分别高于对照组；而完全不从医比例每个监测点均显著低于对照组，差异均有统计学意义（χ2=12.32～18.45， P＜0.05）

结论：MUST 模式强调家属作为监督者的身份参与高血压教育的重要性，可显著提高患者血压控制率和依从性。