曹晨曦 李森娟 胡毕文

选择性痔上黏膜切除联合外痔剥除术治疗非环状混合痔疗效分析

曹晨曦 李森娟 胡毕文

选择性痔上黏膜切除术是近年来在痔上黏膜环切术（PPH）基础上发至起来的一种治疗内痔的新术式，其疗效较为满意，但临床上需要手术治疗的患者大多为混合痔，单纯采用该术式无法满足治疗要求。近年来，我院探索施行选择性痔上黏膜切除联合外痔剥除术治疗混合痔，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-05—2012-10我院收治的混合痔患者98例，均有不同程度的便血、脱出、瘙痒流黏液等症状，诊断均符合中华医学会制定的《痔临床诊治指南（2006版）》。纳入标准：Ⅲ、Ⅳ期非环状、黏膜脱垂型混合痔；痔核≥2个；外痔明显；年龄、性别不限。排除标准：非黏膜脱垂型混合痔；既往行痔疮手术；合并其他直肠、肛周疾病，如直肠脱垂、肿瘤，肛瘘、肛旁脓肿、湿疹等；有明显麻醉或手术禁忌证。其中采用选择性痔上黏膜切除联合外痔剥除术治疗50例（观察组），男31例，女19例，年龄21～42（30±8）岁；病程7～125（60.50± 63.21）个月。采用外痔内扎术治疗48例（对照组），男32例，女16例，年龄20～52（35±15）岁；病程8～175（71.39± 98.56）个月。两组患者性别、年龄及病程的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 观察组：关键步骤是荷包缝合。根据痔核的分布、数目和大小，选择合适的肛门镜（双开口或三开口肛门镜），调整其位置，充分显露欲切除的痔上黏膜。选择2-0可吸收缝线进行黏膜下层分段缝合，高度选择在齿状线上2～3cm，使得吻合后吻合口在齿状线上1～1.5cm。荷包线打结的松紧度、吻合时牵拉缝线的力度都要适中，以切除尽量多的脱垂黏膜，女性患者手术时要注意保护阴道后壁。处理外痔要力争以最小的切口剥离皮下静脉丛，用组织剪“V”形切开，剥离静脉丛至齿状线下方，切勿穿过齿状线，视出血情况进行缝合。对照组：外剥内扎术为混合痔一并切除，剥离面须穿过齿状线，术中应注意尽量多的保留外痔创面间的皮肤，另外由于创面较大，还要注意妥善止血。

1.3 观察指标 包括手术时间、术中出血量、症状改善情况、术后疼痛、切除组织重量、肛门狭窄、肛门功能、术后肛门不适感、住院时间。症状改善情况根据术后3个月时的症状程度评价；术后疼痛评分为0～3分（完全不痛，排便、换药时亦无疼痛，计0分；肛门轻度疼痛，不必处理，计1分；肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药物可缓解，计2分；肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用度冷丁类药物方能止痛，计3分）；切除组织重量采用电子秤于术中组织切除后即行秤量；肛门狭窄评定（以肛门口径测量器测量，Ⅰ度：1.5～2.0cm、Ⅱ度：＜1.5cm）；肛门功能依据术后第一次排气、排便时能否自行控制进行评分（0分表示能控制排便，1分表示不能控制排便但能控制排气，2分表示不能控制排气、排便）。随访至术后1个月，术后肛门不适感程度根据患者主观感受评价（0分表示无不适，1分表示有不适但不影响生活、工作，2分表示不适对生活、工作造成一定的影响）。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料均以表示，组间比较采用独立样本t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，等级资料比较使用秩和检验。

2 结果

两组患者手术均顺利完成，并在术后2d内排气、排便，治疗后创口愈合顺利出院。至出院时，观察组症状消失48例（96.0%），对照组症状消失42例（89.4%），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者各观察指标的比较见表1。

表1 两组患者各观察指标的比较

由表1可见，两组患者仅手术时间、切除组织重量、肛门狭窄发生情况的差异均无统计学意义（均P＞0.05），其他指标的差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

3 讨论

目前，肛垫下移学说作为痔的主要发病机制已被广泛接受[1]。随着临床医学的不断进步，痔的手术方式也在不断更新，传统的外剥内扎术已逐渐减少，PPH正成为主流术式。但无论是外剥内扎术还是PPH手术，均有较明显的缺点[2-3]。外剥内扎术创面较大，术后疼痛较重，患者难以忍受，而且肛门狭窄的发生率也较高；PPH术后出血与吻合口狭窄是其主要的并发症。

选择性痔上黏膜切除术是在继承PPH手术“悬吊”、“断流”及“减积”的理论基础上，进一步融入微创外科理念发展而来的，只纠正痔的病变部位的病理改变，保留了正常的黏膜，减轻了术后疼痛，降低了肛门不适感觉以及吻合口狭窄等并发症的发生率，同时也减小对肛门功能的影响。本组患者均为Ⅲ、Ⅳ期非环状混合痔患者，选择性痔上黏膜切除术不能处理外痔，因此笔者对内痔施行选择性痔上黏膜切除术后，对外痔进行微创、精细的剥除，剥离静脉丛至齿状线下方，视出血情况进行缝合，注重保留适量的皮肤，既不会形成皮赘，又不会影响局部的愈合。

本文结果显示，与对照组比较，观察组在治愈率、手术时间、组织切除量以及术后并发症等方面无明显差别，但在减少术中出血、减轻术后疼痛及不适感觉、保护肛门功能以及缩短住院时间等方面存在优势，这与国内相关文献报道一致[4-7]。其主要原因是选择性痔上黏膜切除联合外痔剥除术创伤较小，直肠下端只遗留吻合口，外痔部分只遗留小切口；外剥内扎术术后则遗留跨齿状线的较大创面，对肛门功能可造成一定的影响，而且创面愈合、瘢痕收缩可能会造成肛门不同程度的狭窄。由此可见，选择性痔上黏膜切除联合外痔剥除术治疗Ⅲ、Ⅳ期非环状混合痔体现了微创、保留功能的理念，使患者获益，值得推广。

[1] Thomson W H.The nature of hemorrhiods[J].Br J Surg,1975,62(7): 542-552.

[2] Mehigan B J,Monson J R T,Hartley J E.Stapling procedure for haemorrhoids versus milligan-morgan haemorrhoidectomy: randomized controlled trial[J].Lancet,2000,355(9206):782-785.

[3] Ganio E,Altomare D F,Gabrilli F,et al.Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open hemorrhoidectomy [J].Br J Surg,2001,88:669.

[4] 林宏城,任东林,谢尚奎,等.选择性痔上黏膜切除钉合术与痔上黏膜环切钉合术的对比研究[J].广东医学,2011,32(11):1457-1460.

[5] 廖颖婴,魏志军,张悦,等.TST术与PPH术治疗混合痔疗效对比观察[J].中医外治杂志,2012,21(1):9-11.

[6] 张琦,屈景辉,杨向东,等.选择性痔上黏膜切除吻合术治疗内痔的临床研究[J].结直肠肛门外科,2012,18(2):86-89.

[7] 胡婕,杨巍.选择性痔上黏膜切除术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔临床观察[J].山西中医,2012,28(6):36-38.

2012-11-07）

（本文编辑：欧阳卿）

嘉兴科技计划项目（201AY1071-6）

314000 嘉兴第二医院肛肠外科