李 莺，项 龙，吴水燕，丁云芳，陶云珍，柏振江，谢敏慧

儿童呼吸系统发育不成熟，免疫系统不完善，呼吸道感染是儿科常见病，尤其下呼吸道感染更严重，各个地区儿童下呼吸道感染病原体分布及耐药性各有其特点。我院是苏州地区惟一的儿童医院，为了解本地区儿童重症监护病房(PICU)下呼吸道感染病原体的分布和药物敏感情况，以便合理恰当地使用抗菌药物，本研究对我院2009年1月—2012年3月PICU下呼吸道感染患儿817份阳性标本的细菌培养及药敏试验结果进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月—2012年3月我院PICU下呼吸道感染患儿1 274例，其中男793例，女481例，男女比例为1.6∶1；年龄1个月～15岁。原发病为呼吸系统感染性疾病1 121例(87.99%)，合并先天性心脏病196例(15.38%)；非呼吸系统感染性疾病148例(11.62%)；机械通气患儿382例(29.98%)。送检标本阳性817份，每一位患儿分离出的同一种病原体只收集第一株。

1.2 标本采集及送检 所有患儿均使用一次性无菌痰液收集器经拍背、刺激咳嗽，负压经鼻吸取鼻咽深部痰液，气管插管患儿则在无菌操作下经气管插管深部吸引，采集的下呼吸道分泌物立即送细菌培养和药敏分析。送检标本培养前应满足下列镜检条件：白细胞>25/低倍视野，且鳞状上皮细胞<10/低倍视野。

1.3 细菌学检查 将痰液接种到血平板、巧克力平板进行细菌培养，培养阳性标本经法国梅里埃公司VITEKZ-Compact全自动微生物分析系统鉴定，革兰阴性菌鉴定卡(GNI)和革兰阴性菌药敏卡-120组(GNS-120)均由法国梅里埃公司提供。按美国临床和实验室标准协会(CLSI)2010年颁布的细菌药敏试验参考标准判断结果。

1.4 药敏试验 肺炎链球菌用链球菌药敏格-5组(ATB STREP 5)测定其最低抑菌浓度(MIC)值，试剂由法国梅里埃公司提供。流感嗜血杆菌用K-B法测定，水解酪蛋白琼脂(MH)和药敏纸片由英国Oxoid公司提供。其他细菌由VITEKZ-Compac仪器测定。

1.5 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC29213，肺炎链球菌ATCC49619，流感嗜血杆菌ATCC49766，肺炎克雷伯菌ATCC 70603均来自卫生部临床检验中心。

1.6 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌的鉴定 由VITEKZ-Compac仪器鉴定，按仪器专家系统说明书推荐的方法进行产ESBLs菌株的检测。

1.7 统计学方法 所有鉴定结果和所有抗菌药物药敏数据采用世界卫生组织细菌耐药性监测软件WHONET 5.4进行数据分析。采用SAS 8.0统计软件进行统计分析，同组内两个或多个构成比比较采用组内构成比比较的χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原体的分布 共计分离出致病菌817株，其中革兰阴性菌占78.58%，革兰阳性菌占21.30%，真菌占0.12%，三者构成比间差异有统计学意义(χ2=538.463，P<0.05，见表1)。同时检测到2种病原体患者141例，同时检测到3种病原体患者34例，均为呼吸机使用时间超过一周的患儿。

2.2 主要革兰阴性菌耐药性分析 铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、二代头孢菌素全部耐药，对三代头孢菌素的耐药率>60%。肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对氨苄西林耐药率>90%，对多数二代、三代及四代头孢菌素耐药率>70%。洋葱伯克霍尔德菌对二代头孢菌素、氨苄西林/舒巴坦及氨基糖甙类耐药率>90%，见表2。

2.3 主要革兰阳性菌耐药性分析 肺炎链球菌对大环内酯类、四环素、磺胺类药物耐药率>90%。金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率>90%，见表3。

表1 PICU下呼吸道感染病原体分布情况

Table1 Distribution of the pathogens causing lower respiratory tract infection in PICU

病原体菌株数构成比(%)革兰阴性菌64278.58 铜绿假单胞菌10012.24 肺炎克雷伯菌9211.26 洋葱伯克霍尔德菌8910.90 流感嗜血杆菌8510.41 大肠埃希菌708.57 鲍曼不动杆菌688.32 嗜麦芽窄食单胞菌546.61 脑膜炎败血金黄杆菌192.33 阴沟肠杆菌141.71 琼氏不动杆菌91.10 嗜神鞘氨醇杆菌60.73 产酸克雷伯菌60.73 产气肠杆菌60.73 其他242.94革兰阳性菌17421.30 肺炎链球菌9010.97 金黄色葡萄球菌819.87 其他30.36真菌10.12 白色念珠菌10.12合计817100.00

注：PICU=儿童重症监护病房

表3 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况〔n(%)〕

Table3 Drug resistance of major Gram-positive cocci to common antibacterial drugs

抗菌药物肺炎链球菌(n=90)金黄色葡萄球菌(n=81)阿莫西林/舒巴坦- 16(19.75)苯唑西林- 16(19.75)阿莫西林39(43.33)- 复方新诺明89(98.89)6(7.41)红霉素90(100.00)48(59.26)克林霉素85(94.44)24(29.63)利福平0 2(2.47)氯霉素9(10.00)- 氯洁霉素- 36(44.44)莫西沙星- 4(4.93)青霉素G36(40.00)73(90.12)庆大霉素- 12(14.81)头孢唑啉- 11(13.58)四环素84(93.33)14(17.28)头孢噻肟46(51.11)- 万古霉素0 0 左氧氟沙星0 5(6.17)

注：-为未做药敏试验

表2 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况〔n(%)〕

注：-为未做药敏试验

2.4 产ESBLs菌株和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检测 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs率分别为78.57%(55/70)和71.74%(66/92),金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为20.98%(17/81)。

3 讨论

本研究显示苏州地区PICU重症患儿下呼吸道感染主要病原体为革兰阴性菌，与国内多家ICU报道相似[1-2]。占优势的革兰阴性菌依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、洋葱伯克霍尔德菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、脑膜炎败血黄色杆菌、阴沟肠杆菌。近年来，由于抗菌药物的滥用，条件致病菌检出率大大增高，一些原来无致病性或毒力低的革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等，已变为有毒力和致病性的病原体，并且对常用的抗菌药物有一定的耐药性。我院PICU 患儿下呼吸道感染以铜绿假单胞菌居首位，与有关报道相似[3-4]，其对氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、二代头孢菌素全部耐药，对三代头孢菌素的耐药率>60%，对碳毒霉烯类耐药率为50%左右，与有关报道不一致[4]，对氨基糖甙类耐药率仅为15.00%，这与本地区广泛使用各种抗菌药物，而氨基糖甙类抗菌药物在儿科使用受限有关。

肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌产ESBLs率分别为71.74%与78.57%，高于全国19家医院水平[2]，对氨苄西林耐药率>90%，对多数二代、三代及四代头孢菌素耐药率>70%，与其易产生ESBLs有关。其仅对头孢西丁、氨基糖甙类、喹诺酮类及加有β-内酰胺酶抑制剂的哌拉西林、头孢哌酮等抗菌药物保持较高的敏感性。碳青霉烯类对ESBLs菌仍保持强大的抗菌活性，耐药率为0。其对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制为产生特异的β-内酰胺酶包括ESBLs和质粒介导的AmpC头孢菌素酶[5]，能水解三代头孢菌素及单环类抗菌药物，而且ESBLs可通过接合、转导和转移方式在菌株间传播,具有潜在危险性。

洋葱伯克霍尔德菌在我院危重患儿下呼吸道感染中占有一定比例，超过鲍曼不动杆菌与大肠埃希菌，与国内多家PICU报道不尽相同[1-3]，说明该菌已逐渐成为PICU重要的条件致病菌。尽管痰液中分离到该菌，并不能确定是定植菌或是致病菌，但一旦感染该菌，治疗相当困难，故应引起高度重视。本研究显示洋葱伯克霍尔德菌对氨苄西林/舒巴坦、氨基糖甙类完全耐药，对氨曲南、头孢曲松、亚胺培南的耐药率均>50%，对有β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物、喹诺酮类、多数三代及四代头孢菌素、复方新诺明、美洛培南耐药率较低。这与叶俊琴等[6]的报道有较大差异，可能与不同地域用药情况不同有关。洋葱伯克霍尔德菌耐药性包括细菌本身固有的耐药(其外膜通透性差对氨基糖甙类抗菌药物具有天然耐药性)[7]，并且可通过自发变异、质粒或整合子的基因转移等从其他细菌中获得耐药性[8]。

流感嗜血杆菌是儿童呼吸道感染的常见菌，本研究中流感嗜血杆菌对复方新诺明完全耐药，对氨苄西林、头孢克洛耐药率>30%。2010年国内一项多中心监测结果显示儿童该菌对氨苄西林、头孢克洛的耐药率大于35%[9]，我院流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率与全国水平相同。对头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、阿奇霉素、氯霉素敏感性较高，对三代头孢、喹诺酮类、碳青霉烯类无耐药。流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药的主要机制是菌株产生质粒介导的β-内酰胺酶TEM-1型酶，其次是ROB-1型酶。另外染色体编码的floh及编码在SulA类似物中的基因突变引起流感嗜血杆菌对复方新诺明的耐药性[10]。

嗜麦芽窄食单胞菌是广谱抗菌药物大量使用后由定植菌发展为病原体，多侵犯危重患儿。该菌外膜的低渗透性对多种抗菌药物不易渗透，嗜麦芽窄食单胞菌可产生金属β-内酰胺酶，主要水解碳青霉烯类抗菌药物，因此该菌表现为对碳青霉烯类抗菌药物高度耐药；而且可产生头孢菌素酶，能水解青霉素类和头孢类抗菌药物，克拉维酸可抑制其活性；还可水解氨曲南使其耐药。该菌对氨基糖甙类耐药，主要由水解氨基糖苷类抗菌药物的天然修饰酶引起，表现为天然耐药[11]。本研究显示嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类、氨基糖甙类、二代、三代及四代头孢菌素高度耐药，对复方新诺明、米诺环素、喹诺酮类及加β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物耐药率较低。全国耐药监测网报道嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明、米诺环素、左氧氟沙星耐药率约为2%～10%[12]，我院结果与全国水平相似。

本研究显示鲍曼不动杆菌对头孢噻肟的耐药率为51.47%，对氨曲南、二代头孢菌素、氨苄西林的耐药率均>80%，对复方新诺明、庆大霉素、头孢吡肟及头孢他啶的耐药率在15%左右，对妥布霉素、阿米卡星、米诺环素、喹诺酮类及哌拉西林无耐药，对碳青霉烯类及加有β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物仍高度敏感。较成人耐药水平低[13]。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，主要有产生β-内酰胺酶、青霉素结合蛋白(PBPs)的改变、外膜透性降低、主动外排增强等[14]。

本研究显示肺炎链球菌对大环内酯类、四环素、磺胺类高度耐药，耐药率大于90%，高于国内4家儿童医院统计结果[15]。对利福平、万古霉素及左氧氟沙星高度敏感，未见耐药。肺炎链球菌对β-内酰胺类药物的耐药机制主要是PBPs变异，导致抗菌药物与靶位的亲和力下降。肺炎链球菌耐红霉素的机制主要是ermB基因介导的靶位改变和mefE基因介导的药物外排。肺炎链球菌对复方磺胺甲恶唑的耐药主要是二氢叶酸还原酶基因突变导致甲氧苄啶与二氢叶酸还原酶亲和力降低。对四环素的耐药是因tetM 和tetO基因编码的蛋白可保护细菌免受抗菌药物对核糖体蛋白合成的抑制作用[16]。

本研究显示对金黄色葡萄球菌敏感性较好的为万古霉素、利福平、复方新诺明及左氧氟沙星。金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为20.98%，对常用的抗菌药物呈较高的耐药性。MRSA的耐药机制是细菌产生特殊的PBPs，使细菌与β-内酰胺类抗菌药物的亲和力降低，同时，由于基因间的协调作用产生对β-内酰胺类抗菌药物的高度耐药，且呈现多重耐药。

总之，本地区PICU下呼吸道感染7种主要革兰阴性菌对各类抗菌药物的耐药性不同，青霉素G、红霉素、克林霉素、磺胺类对本地区两种主要革兰阳性菌不敏感。抗菌药物选择范围之狭窄，对临床用药带来极大压力。

本研究中合并先天性心脏病者占15.38%，机械通气者近30%，呼吸机使用超过一周者多合并2种或3种病原体感染，导致呼吸机相关性肺炎，与先天性心脏病患儿年龄幼小、肺部充血、免疫功能低下；气管插管的患儿吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失，纤毛运动障碍，呼吸道屏障功能降低，气道上皮细胞损伤等使呼吸道细菌定植数量增加，及胃食管反流致胃肠内病原体向口咽部移位而被吸入等因素有关。因而及时统计分析本地区细菌培养与药敏结果，掌握PICU下呼吸道优势菌株分布及耐药性变化，指导抗菌药物的早期经验性用药，有利于危重患儿的及时治疗，特别是依据药敏结果及时调整经验性治疗为目标性治疗，合理使用抗菌药物是减缓耐药菌株产生的关键。同时，PICU应加强消毒隔离，加强医务人员手卫生的依从性，避免交叉感染，是缓解耐药菌株传播的重要手段，也是医务人员的重要职责。

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