刘菊红，韩琤琤，任学焘，何志宏，张 磊，王凌云，马春红，于秀文，王学渊

社区卫生服务机构在我国医疗卫生服务体系中处于至关重要的地位，肩负着基本医疗和公共卫生双重的服务职能。随着人口老龄化进程的加快，人们在眼病预防保健方面的服务需求日益增加，但传统的专科医院由于受到有限医疗资源的限制，难以满足人们日益增长的预防保健服务需求。国家在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出要建立大型医疗机构与社区卫生服务机构的分工协作机制。然而，如何构建社区卫生服务机构与大型医疗机构之间运行有效、功能互补的合作机制仍在探索之中。我们自2009年开始，通过数字化远程医疗信息技术，建立了社区卫生服务中心与专科医疗机构之间的技术合作平台，进行了大规模的社区眼病筛查工作，使社区人群的眼病筛查工作前移。这一筛查模式结合了社区卫生服务中心的人力资源和专科医院有限的医疗资源，以较高水平满足了社区人群需求。本研究总结了数字化远程医疗模式在德胜社区眼病筛查中的应用，并对其实施效果进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 德胜社区卫生服务中心管辖常住居民41 288户，112 415人。其中男性56 968人，女性55 447人；55～65岁人口12 303人(占10.94%)，65岁以上人口18 638人(占16.58%)。常见慢性病的患病率及患病顺位依次是：高血压20.85%(23 439人),糖尿病7.32%(8 229人),冠心病7.16%(8 049人),高脂血症6.79%(7 633人),慢性骨关节病4.91%(5 520人),脑卒中2.71%(3 046人),支气管炎2.34%(2 631人)[1]。对北京市西城区德胜社区年龄≥55岁的居民，采用公告告知、居民自愿参加的方式进行眼病检查。

1.2 资料采集、传输与远程阅片 对参加筛查的社区居民应用国际标准视力表检查裸眼视力或戴镜矫正视力。发放眼病筛查表采集参加者一般信息，包括姓名、性别、出生日期、住址、电话、病史(是否患有高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中)等，全部信息录入电脑数据库系统。在德胜社区卫生服务中心配置免散瞳眼底照像机(型号：佳能CR-Dgi；产地：日本)、笔记本电脑(型号：惠普HP540；产地：美国)、热敏打印机(型号：佳博GP-80220III；产地：珠海金秋基业数码广电有限公司)各1台。使用数码眼底照像设备，由社区卫生服务中心人员采集参加者双眼外眼和眼底照片共 4张图像资料(见图1)。筛查当天，社区工作人员将受检者视力检查结果、眼病筛查表和眼底图像资料通过互联网上传至北京同仁医院服务器。由北京同仁医院专科医生集中阅片，5～10 min后将筛查结果及处理建议反馈给社区卫生服务中心，打印出筛查报告交予受检者，完成对社区居民的眼病筛查。全部数据导入受检者个人健康档案。

图1 采集参加者双眼外眼和眼底图片资料示意图

社区卫生服务中心2名护士和1名预防保健人员参与眼病筛查工作。在开始筛查之前，统一接受北京同仁医院眼科医生的培训，内容包括筛查表规范填写、视力检查、筛查设备使用、数码眼底照像技术、数据上传方法和阅片报告回馈受检者等。

2 结果

社区卫生服务中心护士和预防保健人员接受2～3 d的短期培训和1周左右的操作演练，可熟练掌握眼病筛查的眼底照像技术等操作。2009年6月—2012年8月共筛查55岁及以上社区居民9 798人，占社区常住人口的8.72%。参加筛查人群中，男性3 859例(占39.39%)，女性5 939例(占60.61%)；年龄55～65岁3 125例，占社区该年龄组的25.40%；>65岁者6 673例，占社区该年龄组的35.80%。

9 798例参加者的阅片结果分析显示，不包括白内障和视网膜动脉硬化在内的眼病检出率为21.32%(2 089/9 798)，其中黄斑病变(水肿，出血，前膜，裂孔等)690例(7.04%)，青光眼及可疑青光眼518例(5.29%)，糖尿病视网膜病变180例(1.84%)，视网膜静脉阻塞44例(0.45%)，其他眼病(角膜斑翳，虹膜后粘连，视网膜前膜，原因不明视网膜出血，视神经病变，高度近视等)800例(8.16%)。此外，筛查人群中检出白内障2 876例(29.35%)，其中等程度以上白内障及手术后患者501例(5.11%)；眼底动脉硬化2 657例(27.12%)。共1 490例(15.21%)筛查人群同时患有2种或2种以上眼部病变。无法阅片者344例(3.51%)。

参加筛查的糖尿病患者1 948例，其中糖尿病视网膜病变174例(8.93%)。另外6例诊断为糖尿病视网膜病变但没有明确糖尿病病史，故未包括在糖尿病患者人群中。参加筛查的高血压患者4 056例，其中3 926例记录有视网膜动脉硬化相关信息，动脉硬化检出病例1 464例(36.09%)。

3 讨论

在本项目实施过程中，社区卫生服务中心护士和预防保健人员在接受2～3 d短期培训和1周左右的操作演练之后，即可以熟练掌握眼病筛查的眼底照像技术。同时，眼病筛查时必不可少、需要花费大量时间才能完成的前期准备工作，如宣传、组织、动员，填写眼病筛查表、眼部视力检查，以及筛查完成后的资料上传、信息收集、数据统计等大量挤占医疗资源的工作，前移至社区卫生服务机构完成。而医院的专科医生守候在电脑旁，几分钟之内便可以出具对筛查者的评估诊断。这种分工合作的工作模式，不受空间距离限制，使医院的优势资源为异地的社区卫生服务机构患者提供服务，不仅分流了专科医院的患者，扩大了专科医生的技术支撑范围，同时也极大地方便了患者，满足其就近检查、专家诊断的双重服务需求，对于合理利用医疗资源、早期发现患者、提高筛查工作的质量和服务效率、提高眼病的检出率发挥了良好作用。

远程医疗技术合作平台是集信息、通信、医疗保健技术为一体的新型、跨学科、高科技医疗保健服务系统。在互联网的支撑下，专科医院服务器与社区卫生服务机构的客户终端对接联通，只要社区卫生服务机构具备上网条件，就可以直接连入系统平台。投入小，成本低，覆盖面广，运行方式灵活。一家专科医院的专科医生可以同时为不同区域的患者提供眼病筛查的诊断服务，满足需求。这种符合社区实际的运行特点，为模式的推广提供了可能性，具有较好的社会效益和经济效益。

数字化远程医疗模式在社区眼病筛查中的应用，顺应了医改要求，提升了社区卫生服务机构的服务能力。长期以来，由于政府财政资金投入重心偏倚，使得优势医疗资源大多集中在医院，而基层的医疗资源则严重匮乏，这种“重医院，轻基层”的现象，导致人们对社区卫生服务机构的服务能力和水平不予认同和信任，无论大病、小病都要挤向大医院，出现了医院人满为患、社区卫生服务机构门可罗雀的现象，看病难因此而产生。为了改变这一无序的就医现状，新医改提出社区首诊、分级医疗的目标，目的是将更多的防病和常见病的诊治任务留在社区、留在基层，为医院分流患者。本研究正是顺应新医改的要求，将本来由大医院承担的、专业性很强的眼病筛查工作前移至社区，在一定程度上起到了分流医院患者的作用，符合医改的要求。值得强调的是，该模式也极大地发挥了专科医院的技术优势，弥补了现阶段基层医疗机构专业技术水平的不足，提升了社区卫生服务机构的服务能力。

数字化远程医疗模式在社区眼病筛查中的应用有利于早期发现患者。WHO在上世纪末提出：约有50%的盲可以治愈(如白内障等)，约有30%的盲可以预防(如青光眼、糖尿病视网膜病变等)[2]。然而多数眼病患者在疾病发展到晚期前，很难察觉到患病而早就医，致使白内障可治愈盲等眼病长期甚至终身与患者相伴，致使青光眼、糖尿病性视网膜病变等可避免盲眼病错过最佳的治疗时机。本筛查项目的结果显示，利用数字化远程医疗模式可有效筛查出多种眼病，全部患者均建议转诊治疗，对于早期发现、治疗起到了良好作用。

需要指出的是，参加本筛查项目的糖尿病患者1 948例，其中筛查出糖尿病视网膜病变174例，仅占糖尿病患者的8.93%，与文献报道糖尿病视网膜病变21.6%的患病率比较存在很大差异[3]。这一结果可能与以下因素有关：(1)与散瞳眼底检查比较，小瞳孔眼底照像对于轻度非增生性糖尿病视网膜病变的检出敏感率较低；(2)存在着无法阅读的眼底图像资料；(3)小瞳孔眼底照像范围限于后极部，因此遗漏了眼底后极部之外的病变。这一结果提示，小瞳孔眼底照像筛查方法存在一定的局限性，因此仅可以作为第一级筛查手段。如果将那些患病时间长、血糖控制不理想、缺乏良好饮食及运动行为以及眼底图像不能阅读的糖尿病视网膜病变高危患者转诊到专科医院进行散瞳后眼底检查，可弥补这一筛查手段的不足。

综上所述，眼病早期发现至关重要。数字化远程医疗模式在社区眼病筛查中的应用，整合了不同资源，发挥了大型医院的专业优势，提升了社区卫生服务机构的服务能力，顺应了医改要求，对于合理利用医疗资源，早期发现患者，将疾病的早期预防工作向社区前移有着重要意义。本筛查项目在社区的初步应用，显示出该模式的运行效果符合实际工作需求，能够为我国眼病筛查工作的广泛开展提供参考和借鉴。

1 刘向红，韩琤琤，刘娟，等.北京西城德胜社区慢性非传染性疾病的社区诊断及其分析[J].中国全科医学，2011,14(4)：1076-1079.

2 徐亮.眼病及防盲在医疗改革示范中的优势[J].眼科，2009，18(1)：1-3.

3 王兆艳,李昕，张卯年，等.北京地区军队离退休老年人糖尿病视网膜病变患病率、发病率调查与分析[J].中华保健医学杂志,2009,11(1):27-29.