刘薇薇,王媛媛,高 妍,陈君逸

慢性非传染性疾病(以下简称慢病)是人类现代化的代价。随着中国社会经济的飞速发展，慢病现已成为个人、家庭和社会的主要负担[1]，慢病管理已成为我国社区卫生服务工作的重点之一，其中“以患者为中心”的个体化自我管理策略被广泛认为是最经济、有效的慢病管理模式之一，即由医务人员提供自我管理支持，帮助患者管理自己的健康，其中由医务人员提供自我管理支持的质量和有效性是患者进行自我管理成败的关键所在[2-3]。为了解社区医务人员提供糖尿病自我管理支持的现况，本研究组于2012年7—8月在北京市3家社区(街道)通过问卷调查和个人深入访谈的形式对糖尿病患者和社区医务人员进行调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2012年7—8月，在北京市的城市中心、城市郊区和城乡结合部各选取1个社区(街道)作为研究地点，对当地240名糖尿病患者进行问卷调查，另对其中18名糖尿病患者和8名社区医务人员进行个人深入访谈。

1.2 方法 (1)问卷调查：在知情同意的基础上，由经过统一培训的调查员对糖尿病患者进行问卷调查，内容包括一般社会人口学情况、疾病情况、来自社区医务人员提供的自我管理教育情况〔条目来自糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)的补充量表部分[4]〕。(2)个人深入访谈：在知情同意的基础上，由经过统一培训的调查员对患者和社区医务人员进行访谈，并对访谈内容进行录音和文字记录。针对患者的访谈内容包括疾病的基本情况、疾病负担、糖尿病控制效果的自我评估、遇到的困难及需求等；针对社区医务人员的访谈内容包括工作情况、影响患者依从性及病情控制效果的关键因素、慢病自我管理的可利用资源等。

1.3 统计学方法 (1)问卷数据：采用Epidata软件进行数据录入和核对，利用SPSS 11.0软件对定量数据进行数据管理、统计描述和分析，以P<0.05为差异有统计学意义。(2)访谈数据：对录音进行文本转录，利用Nvivo软件对定性数据进行数据管理、开放编码和轴心编码等质性分析[5]。

2 结果

2.1 患者一般情况与疾病状况 在240名接受问卷调查的糖尿病患者中，男108人(占45.0%)，女132人(占55.0%)；年龄40岁以下50人(占20.8%)，40～59岁89人(占37.1%)，60岁及以上101人(占42.1%)。被医师明确诊断为1型糖尿病的患者43人(占17.9%)，2型糖尿病的患者177人(占73.8%)，回答“不清楚”的20人(占8.3%)；患病年限0～36年，平均8.8年。最近一次测量糖化血红蛋白水平<7.0%的123人(占51.3%)，7.0%～9.0%的66人(占27.5%)，>9.0%的20人(占8.3%)，回答“不清楚”的31人(占12.9%)。

2.2 社区医务人员提供自我管理教育的情况 在饮食方面有6条建议，包括低脂饮食(113人，47.1%)、限制碳水化合物摄入(169人，70.4%)、限制总热量摄入以控制体质量(169人，70.4%)、多吃纤维含量高的食物(139人，57.9%)、每天不低于五种水果/蔬菜(99人，41.3%)、少吃甜食(156人，65.0%)，另外有14人(5.8%)表示从未接受过任何饮食建议。在运动方面有4条建议，包括每天进行中等强度的锻炼(107人，44.6%)、每周至少3次持续时间不低于30 min的活动(181人，75.4%)、将锻炼融入日常生活(103人，42.9%)、进行特定类型的锻炼以达到一定的耗能、时长和强度(39人，16.3%)，另外有27人(11.3%)表示从未接受过任何运动建议。在血糖监测方面有3条建议，包括定期在家中进行血糖自我监测(168人，70.0%)、定期到医院利用专门测量仪器测量(155人，64.6%)、定期到医院测量尿糖水平(65人，27.1%)，另外有29人(12.1%)表示从未接受过任何血糖监测建议。在药物治疗方面有2条建议，包括口服降糖药物(167人，69.6%)、胰岛素注射(125人，52.1%)，另外有13人(5.4%)表示从未接受过任何药物治疗建议。在足部护理方面有4条建议，包括每天洗脚/泡脚(85人，35.4%)、注意足部保暖(115人，47.9%)、定期检查足部异常情况(122人，50.8%)、留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适(90人，37.5%)，另外有70人(29.2%)表示从未接受过任何足部护理建议。在被问及最近一次就医过程中社区医务人员是否询问过吸烟情况时，128人(53.3%)表示询问过，112人(46.7%)表示未询问过。不同糖化血红蛋白水平患者接受来自社区医务人员提供的自我管理建议条数间差异有统计学意义(F=10.407，P<0.001，见表1)。

表1 不同糖化血红蛋白水平患者接受来自社区医务人员提供的自我管理建议条数情况

Table1 The number of self-management suggestion from community health workers among different glycosylated hemoglobo in levels

糖化血红蛋白例数自我管理建议条数(条)范围 均数 标准差<7.0%1230～19 9.3 3.87.0%～9.0%660～2012.05.0>9.0%200～2012.76.3

2.3 个人深入访谈的开放性编码分析 针对26名被访对象个人深入访谈资料的质性分析结果显示，糖尿病患者自我管理行为依从性影响因素的编码包括两大方面：(1)患者自我方面：涉及信念和认知程度、理解和认知能力、对医务人员的信任度、疗效和费用的影响、时间因素等；(2)社区医务人员支持方面：涉及对糖尿病患者的教育行为、医患沟通行为、随访管理行为等。见表2。

3 讨论

本调查结果显示，社区糖尿病患者中40岁以下人群所占比例高达20.8%，51.3%的社区糖尿病患者的血糖控制良好。另外，社区医务人员在针对糖尿病患者的自我管理教育方面，药物治疗和饮食控制教育方面做得较好，运动和血糖监测教育方面次之，而在控烟和足部护理教育方面做得较差。方差分析结果显示，血糖控制越差的患者接受来自社区医务人员提供的自我管理建议条数越多，但这对其血糖控制效果并无帮助。提示社区医务人员在糖尿病患者自我管理教育的“量”和“质”方面都存在严重缺失。

另外，对个人深入访谈的质性分析结果显示，影响糖尿病患者自我管理行为依从性的因素除了社区医务人员针对糖尿病患者的教育行为之外，还涉及社区医务人员提供建议的个性化及可行性、针对患者的定期随访管理行为、医患之间的沟通质量和信任程度、患者对糖尿病的认知和控制疾病的信念以及经济和时间负担等方面。

表2 糖尿病患者自我管理行为依从性的影响因素

Table2 The influencing factors of the compliance of self-management behaviors among diabetes patients

编码描述例数频次1患者自我方面涉及患者的信念和认识程度;理解和认知能力;对医务人员的信任度;疗效和费用的影响和时间因素等方面14110 1-1信念和认识程度不重视糖尿病;不相信或过度恐惧并发症;麻痹懈怠;极端化;没有足够的心理动力来支撑求治和遵医治疗的愿望等1339 1-2理解和认知能力理解水平低;记忆力差等711 1-3对医务人员的信任度医患关系不佳;对医院或医生有成见;对医嘱怀有抵触心理;认为医生毫不关心等1123 1-4疗效和费用的影响治疗效果不理想;医疗费用高等1334 1-5时间因素定期去医院嫌麻烦等662社区医务人员支持方面涉及医务人员对糖尿病患者的教育行为;医患沟通行为以及随访管理行为等方面1484 2-1糖尿病患者的教育行为未向患者充分解释说明糖尿病的知识;未能向患者提供较全面的建议;建议过于普遍化,缺乏个性化及可行性等1430 2-2医患沟通行为医患之间缺乏疾病信息的沟通与交流;未向患者充分说明患病的情况以及并发症等后果;对患者表现出不关心不重视等1332 2-3随访管理行为缺乏对患者自我管理及疾病控制情况的随访;缺乏对患者定期的检查和管理等1123

糖尿病是一种具有高度个体化、集多种危险因素相互作用的复杂的慢病，调查中显示的社区医务人员仅较重视药物治疗和饮食控制，而其他方面的管理亟待改善，应以同等的态度去重视运动、血糖监测、控烟、足部护理等方面的教育，另外还应注重依据患者特点(如经济、时间、理解能力等因素)制定个体化的管理目标和策略[2]，以提高患者对糖尿病的认知和健康信念。

此外，该应进一步注重改善社区医务人员和患者之间的沟通质量和信任程度，这一方面取决于患者对自身所患疾病的认知水平和对社区医务人员工作内容和方式的理解，因此在今后的社区健康教育与促进活动中，不但要重视对社区居民的疾病和健康生活方式等教育工作，还应重视对社区居民对社区医务人员工作内容和方式及其就医行为和就医文化上的教育；另一方面取决于社区医务人员自身的知识技能水平和职业道德水准，因此在今后的社区医务人员培训和继续教育活动中，不但要重视社区医务人员知识和技能水平的提高，还应加强社区医务人员的职业道德及人文关怀教育和引导。这样才能从社区居民和社区医务人员两方路径出发，采取各种不同的手段和策略去促进和维护社区居民/患者和社区医务人员的沟通质量和信任程度。

1 刘向红，韩琤琤，刘娟，等.北京西城德胜社区慢性非传染性疾病的社区诊断及其分析[J].中国全科医学，2011，14(4)：1076.

2 Weinger K,Beverly EA,Lee Y,et al.The effect of a structured behavioral intervention on poorly controlled diabetes:A randomized controlled trial[J].Archives of Internal Medicine,2011,171(22):1990-1999.

3 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2011,34(S1):S62-S69.

4 Deborah JT,Sarah HH,Russell EG.The summary of diabetes self-care activities measure[J].Diabetes Care,2000,23(7):943-950.

5 陈向明.质的研究方法与社会科学研究[M].北京：教育科学出版社,2004:269-338.