沈 菲，韩一平，吴学智，凌小媛，陈 慎，沈雁红，刘可可，

施艇艇，杨建钊，任 翠，李 扬，李长舜，刘 岩，徐爱静

目前全球慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者超过2亿，估计到2030年COPD 将成为全球经济第七大医疗经济支出的疾病及第三大主要死亡原因[1]。我国2003—2004年在7个城市14个中心开展了一项关于40岁以上人群COPD患病率的调查，研究依据慢性阻塞性肺疾病全球创议(global initiative for chronic obstructive pulmonary disease，GOLD)诊断标准纳入24 400例COPD患者(有效样本为20 245例)，结果显示40岁以上中国人群中男性COPD患病率为12.4%，女性为5.1%，总患病率为8.2%[2]。而呼吸疾病(主要是COPD)是我国农村地区第3位、城市第4位死因[3]。Zhou等[4]研究证实以社区为基础的综合干预措施可降低COPD患者1秒用力呼气容积(FEV1)下降速度，早期综合干预模式能有效减少COPD危险因素暴露率和肺功能下降速度。因此本研究针对上海市部分社区COPD患者在社区卫生服务中心门诊就诊时进行问卷调查，主要了解患者药物治疗及制度化管理情况，提高社区全科医师COPD规范诊疗意识。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2011年1月—2012年6月计算机随机抽取部分社区卫生服务中心，针对门诊患者进行问卷调查。调查社区包括：殷行社区卫生服务中心、浦东新区川沙新镇川沙社区卫生服务中心、宝山区高境镇社区卫生服务中心、闵行区马桥社区卫生服务中心、普陀区长征镇社区卫生服务中心、普陀区长风社区卫生服务中心、长宁区新泾镇社区卫生服务中心、普陀区白玉社区卫生服务中心。

1.2 调查方法 参考2011年卫生部《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范(2011年版)》(简称《诊疗规范》)[5]制定问卷调查表，内容包括一般情况、临床表现、肺功能检查情况、并发症、药物类型(包括长或短效β2-受体激动剂、长或短效抗胆碱能药物、糖皮质激素或混合制剂、其他药物)、用药途径(口服、吸入、静脉)及COPD严重程度(Ⅰ～Ⅳ级)等。在上海市各社区卫生服务中心门诊全科医生(GP)的协助下，由调研员(经统一培训后的GP)对受试者按统一问卷逐项进行全面问诊，并完成该项调查表的填写。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计数资料以率表示，组内构成比比较采用组内构成比的χ2检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 临床医生根据一般情况、临床表现、肺功能检查等情况调查患者3 968例。肺功能检查提示不完全可逆的气流受限患者1 024例，确诊率25.8%。见表1。

2.2 Ⅰ～Ⅳ级COPD患者药物使用类型及用药途径分析 Ⅰ～Ⅳ级COPD患者药物使用类型差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。Ⅰ～Ⅳ级COPD患者用药途径差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级COPD患者中，以β2-受体激动剂、抗胆碱能药物口服治疗为主；Ⅳ级COPD患者中，以糖皮质激素或混合制剂吸入为主。

表1 COPD患者基线资料

表2 不同药物类型在COPDⅠ～Ⅳ级中的分布情况〔n(%)〕

Table2 The distribution of different drug types in a four-stage classification of COPD severity

COPD严重程度例数β2-受体激动剂抗胆碱能药物糖皮质激素或混合制剂其他药物χ2值P值Ⅰ19672(36.7)70(35.7) 8(4.1) 46(23.5) 54.29 <0.05Ⅱ457206(45.1)190(41.6)26(5.7)35(7.6)247.04<0.05Ⅲ18582(44.3)78(42.2)20(10.8) 5(2.7) 101.12<0.05Ⅳ5412(22.2)8(14.8)34(63.0)0 47.04 <0.05合计892372(41.7)346(38.8)88(9.9)86(9.6)333.29<0.05

表3 不同给药途径在COPDⅠ～Ⅳ级中的分布情况〔n(%)〕

Table3 The distribution of different administrations in a four-stage classification of COPD severity

COPD严重程度例数吸入给药口服给药静脉给药χ2值P值Ⅰ196 12(6.1) 180(91.8) 4(2.1) 302.37<0.05Ⅱ457 70(15.3) 373(81.6)14(3.1)489.77<0.05Ⅲ185 37(20.0) 132(71.4)16(8.6)123.90<0.05Ⅳ 54 31(57.4) 11(20.4) 12(22.2) 14.11 <0.05合计892150(16.8)696(78.0)46(5.2)140.02<0.05

2.3 COPD并发症 出现并发症者共112例(10.9%)，包括自发性气胸、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、静脉血栓栓塞症、呼吸功能不全或衰竭等，Ⅰ级、Ⅱ级患者未出现并发症，Ⅲ级患者出现并发症例数48例，Ⅳ级64例。

3 讨论

周恩飞等[6]对上海市郊县基层医生COPD规范诊疗知晓情况调查显示：在规范化治疗方面，65.1%的医生无指征滥用抗生素，10.4%的医生对喘息患者予吸入β2-受体激动剂，无应用吸入抗胆碱能药物的医生。本研究中，Ⅰ～Ⅳ级COPD患者药物使用类型有差异，Ⅰ～Ⅳ级COPD患者用药途径有差异。Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级COPD患者中，以β2-受体激动剂、抗胆碱能药物口服治疗为主；Ⅳ级COPD患者中，以糖皮质激素或混合制剂吸入为主。有研究表明，在COPD早期，患者肺功能已下降，且肺功能下降速率在疾病前期反而更快，COPD患者越早治疗，其气流受限可逆程度越高[7]。《诊疗规范》指出：支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药物，首选吸入治疗。Ⅰ级COPD患者应避免危险因素，接种流感疫苗，按需使用吸入型短效支气管舒张剂；Ⅱ级COPD患者应规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，辅以康复治疗；本研究中，Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级COPD患者药物选择与《诊疗规范》一致，但用药途径均以口服药物为主，与《诊疗规范》相悖。Ⅲ级和Ⅳ级COPD患者反复急性加重，可吸入糖皮质激素治疗，如出现呼吸衰竭，应长期氧疗。

李真等[8]认为全程化药学服务对社区COPD患者合理的家庭用药和管理理念的培养有良好效应。Qaseem等[9]研究日常使用长效支气管舒张剂噻托溴铵是COPD的基础治疗。针对轻中度(Ⅰ级、Ⅱ级)患者，Stockley等[10]认为在COPD患者常规治疗的基础上加用沙美特罗可明显改善COPD患者症状及健康状况。Lötvall等[11]一项多中心随机双盲试验研究证实，给予中重度(Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级)患者吸入型丙酸氟替卡松加沙美特罗混合制剂治疗四周后，与安慰剂组比较，可明显改善肺功能及患者的生活质量，同时具有良好的安全性和耐受性。同时，对于稳定期COPD患者，Rodrigo等[12]对既往相关文献系统性分析后认为β2-受体激动剂治疗中重度COPD患者有益，并不增加死亡风险。

因此，社区COPD患者的药物使用情况与诊疗规范存在一定差距。社区全科医师应在开展日常卫生服务工作基础上，对一般人群、高危人群和COPD患者人群进行早期综合干预，我们认为应主要把握以下几方面：(1)认真熟悉掌握诊疗规范，做好教育、管理及治疗工作。(2)社区医疗机构可大力引进肺功能检查仪器，对长期反复发作的呼吸疾病患者开展COPD普查工作。(3)针对药物治疗患者，指导正确用药类型及途径，改善肺功能及生活质量。

1 周艳.慢性阻塞性肺疾病患者常见问题及护理[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(3)：559.

2 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华内科杂志，2007，46(3)：254-261.

3 Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：A large，population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176(8)：753-760.

4 Zhou Y，Hu G，Wang D，et al.Community based integrated intervention for prevention and management of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in Guangdong，China：Cluster randomised controlled trial[J].BMJ，2010，341：6387.

5 中华人民共和国卫生部.卫生部《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范(2011年版)》[Z].2011.

6 周恩飞，罗勇，徐卫国，等.上海市郊县基层医生慢性阻塞性肺疾病规范诊疗知晓情况调查[J].临床误诊误治，2010，23(1):9-11.

7 章庆红.慢性阻塞性肺疾病治疗的研究进展 [J].河北医药，2010，32(2)：225.

8 李真，方宗君，葛明建，等.全程化药学服务对社区慢性阻塞性肺疾病患者家庭药事干预效应分析[J].中国全科医学，2011，14(13):1496-1500.

9 Qaseem A，Snow V，Shekelle P，et al.Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease:A clinical practice guideline from the American College of Physicians[J].Ann Intern Med，2007，147(9):633-638.

10 Stockley RA，Chopra N，Rice L.Addition of salmeterol to existing treatment in patients with COPD:A 12 month study[J].Thorax，2006，61(2):122-128.

11 Lötvall J，Bakke PS，Bjermer L，et al.Efficacy and safety of 4 weeks′ treatment with combined fluticasone furoate/vilanterol in a single inhaler given once daily in COPD：A placebocontrolled randomised trial[J].BMJ Open，2012，2(1)：e000370.

12 Rodrigo GJ，Nannini LJ，Rodriguez-Roisin R.Safety of long-acting beta-agonists in stable COPD:A systematic review[J].Chest，2008，133(5):1079-1087.