何 坪，邓 宇，刘 彦，潘 伦，罗利刚，沈星亮

我国医疗卫生体制改革的重点是“保基本、强基层、建基机”[1]，强基本的关键就是推进社区卫生服务可持续发展和实施全科医师制度。专科“3+2”(3年学校教育，2年住院医师培养)培养是我国中西部经济欠发达地区全科医师培养的主要模式[2]。但是我国医学专科生的培养一直沿用医学本科生 “掌握现代医学专业诊疗技术、满足医院需求的专科型临床医生”的人才培养模式和培训内容，绝大多数医学专科毕业生因缺乏以预防保健与健康管理为主导的全科医学知识与技能，难以适应或安心在基层社区卫生机构从事防治结合、以防为主的综合性卫生服务工作，毕业生“下不去、用不上”现象严重[3]。我校从国情和市情出发，以专科层次临床医学专业教育为切入点，提出了“以社区为基础的教学结合社区为问题的学习”教育理念，建立了融“学校·医院·社区”三环节密切结合的“1234”全科医师培养模式[4]，在我校2010级专科层次临床医学专业(全科医学方向)中实施了课程改革。为了科学评价专科层次临床医学专业(全科医学方向)课程改革的效果，本研究采取基础医学和临床医学综合试题，对本校2010级临床医学专业学生95人、临床医学专业(全科医学方向)学生72人在第4学期末同步测评，了解学生对临床医学专业核心知识点的掌握情况。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2010年9月—2012年6月选择本校面向城乡基层培养的专科层次临床医学专业、临床医学专业(全科医学方向)2010级(二年级)学生作为本次研究对象。

1.2 调查方法 整群抽取本校2010级临床医学专业95名、临床医学专业(全科医学方向)72名专科层次二年级学生。根据国家助理执行医师考试大纲，综合基础医学和临床医学分别命题1套，共150题(每题为1分，全部为选择题)，在第4学期末同步测评，学生采取机读卡作答。其中，基础医学综合题50题分布：解剖学(n=10)、组织胚胎学(n=2)、生理学(n=10)、生化学(n=3)、病理生理学(n=5)、药理学(n=10)、微生物与免疫(n=5)、病理学(n=5)。临床医学综合题100题分布：预防医学(n=9)、传染病(n=5)、流行病学(n=5)、内科(n=18)、外科(n=9)、妇产科(n=9)、儿科(n=18)、全科(n=18)、诊断学(n=9)。

1.3 教改方法 两专业入校时自然分班，临床医学专业(全科医学方向)1～2班为教改班、临床医学专业1～2班为对照班。双盲实施教改，教改班采取新课程体系[5]。

2 结果

2.1 临床医学专业和临床医学专业(全科医学方向)学生综合考试成绩与正确应答率比较 2010级临床医学专业和临床医学专业(全科医学方向)平均综合考试成绩、正确应答率差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 临床医学专业和临床医学专业(全科医学方向)学生基础医学和临床医学考试正确应答率比较 两专业学生在解剖学、组织胚胎学、生理学、生化学、病理生理学、药理学、微生物与免疫、病理学8门基础课程考试正确应答率间差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

两专业学生在预防医学、传染病、流行病学、内科、外科、妇产科、儿科、全科医学、诊断学9门临床医学课程考试正确应答率间差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 临床医学专业和临床医学专业(全科医学方向)综合考试成绩与正确应答率比较

表2 临床医学专业和临床医学专业(全科医学方向)学生基础医学考试正确应答率比较

表3 临床医学专业和临床医学专业(全科医学方向)学生临床医学考试正确应答率比较

3 讨论

临床医学专业培养目标的实现依赖于课程结构，而课程结构则是多门课程汇总在一起的合理构建，是教学计划的基础和核心，课程结构是否合理直接关系到人才培养的质量[5]。1999年，美国北德克萨斯大学医学院的Frank J.Papa教授和卡格雷大学医学院的Peter H.Harasym教授系统论述了医学课程模式。他们将医学课程模式划分为5种：(1)以带徒培训为基础的课程模式(apprenticeship-based curriculum model，ABCM)；(2)以学科为基础的课程模式(discipline-based curriculum model，DBCM)；(3)以器官系统为基础的课程模式(organ-system-based curriculum model，OSBCM)；(4)以问题为基础的课程模式(problem-based curriculum，PBC)；(5)以临床表现为基础的课程模式(clinical presentation-based curriculum model，CPBCM)[6-7]。

作为专科层次临床医学专业培养，其目标就是为城乡基层医疗卫生机构培养全科医师。本研究充分吸取国内外职业教育的精髓，借鉴临床医学专业课程改革经验，遵照医学教育规律，提出基于岗位职业能力构建专科层次临床医学专业课程体系与培养模式。并在本校2010年临床医学专业(全科医学方向)实施。本校专科层次临床医学专业课程体系与培养模式根据全科医师工作岗位，从“预防、保健、康复、医疗”四方面重构课程结构，以社区为基础的教育结合社区为问题的学习(community-based education incorporating problem-based learning，CBE-PBL)[8-10]教育思想为指导，实施融“学校·医院·社区”三环节密切结合的“1234”培养模式[4]。

新课程结构包括两方面[4]。首先，根据专业课程需要，综合课程，将基础课程在水平(基础课间)和垂直(基础课与专业课间)综合，如开设人体形态学(解剖学、组织胚胎学)、人体机能学(生理、生化、病理生理)。通过综合课程，精减基础课程内容和学时，提高基础课服务专业课能力，使基础课与专业课教学有机融合。其次根据培养目标需要，整合课程(integrated curriculum)，形成以社区为基础的课程(community-based curriculum)[11]。按全科医师工作任务和职业能力从“预防、保健、医疗、康复”四方面构建专业课程。一是整合课程：(1)将内科学、外科学、妇产科学、儿科学整合为临床常见疾病治疗技术，减少重复内容并删除不必要内容，如肝性昏迷、心肌病，精减外科学和妇产科学，结合社区增加内科和儿科内容等；(2)将预防医学、流性病学、卫生统计学整合为社区预防课程；(3)将老年保健、妇女保健和儿童保健整合为重点人群保健。二是新增课程：(1)常见症状诊断与鉴别诊断学，旨在提高社区全科医师作为首诊医师识别急危重症的诊断水平；(2)重点人群保健、社区康复、社区健康教育技术，使其具有基本公共卫生服务相关知识和能力；(3)人际沟通和卫生法学课程，提高学生人文素质和团队合作能力；使专业课程有效地服务于职业岗位能力的培养，使专业课教育紧密结合职业能力培养。

目前，实施新课程改革的主要困难有三方面：一是传统学科课程体系的突破；二是综合课程的师资与教材准备；三是对临床医学专业核心知识点掌握的影响，后者往往是学校、师生共同关注的焦点。本校研究发现，临床医学专业与临床医学专业(全科医学方向)两专业学生，无论在综合考试成绩，还是基础医学和临床医学核心课程考试成绩或正确应答率差异均不明显。说明专科层次临床医学专业(全科医学方向)课程改革不会影响学生对临床专业核心知识点的掌握，而且新的课程体系在培养学生对全科医师职业了解、全科医师工作环境认识、毕业后愿意选择全科医师职业方面有着积极作用[12-13]。因此，改革专科层次临床医学专业课程体系，按全科医学方向培养，有利于培养在城乡基层医疗机构中从业的全科医师，有利于引导学生树立服务基层、走向社区、扎根农村的职业理想，可望从学校层面解决学生“下不去”问题。

在实施课程改革过程，本校同样面临“学科之间的组织、管理与协调”、“师资培训、组织和管理”、“教师和管理人员对改革的认识和观念的转变”以及“教学经费支持”四个方面的困难[14]。目前，临床医学专业课程体系的改革已经成为国内医学院校关注的焦点。虽然本校对课程体系改革的初期效果进行了比较和评价，提出新课程体系培养的医学生到基层全科医师岗位的就业志向方面优于旧课程体系，但对改革长期效果，如毕业学生就业去向及岗位适应力等方面的评价仍然比较缺乏。总之，临床医学专业课程体系的改革方兴未艾，改革的形式有待于进一步完善，改革的效果有待于长期评价。

1 中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009.

2 国家发改委.以全科医师为重点的基层卫生医疗队伍建设规划(发改社会[2010]561号)[Z].2010.

3 何坪，邓宇，罗利刚，等.重庆市专科层次临床医学专业培养现状分析及对策研究[J].中国全科医学，2011，14(12)：3953-3955.

4 何坪，邓宇，罗利刚，等.基于全科医师职业能力的专科层次临床医学专业(全科医学方向)课程体系研究[J].中国全科医学，2011，14(9)：2837-2840.

5 刘毅，詹世宗，赵琼.五年制临床医学专业课程结构优化研究[J].泸州医学院学报，2001，24(5)：470-472.

6 孔维佳，彭义香，付燕，等.临床医学课程整合的研究与实践[J].中华医学教育杂志，2009，29(4)：68-69.

7 赵子明，陈志勇，高加蓉.我国临床医学专业课程设置改革的现状趋势[J].西北医学教育，2003，11(4)：313-314.

8 涂明华，夏修龙.社区定向型医学教育的认识与实践[J].医学教育探索，2003，2(3)：39-40.

9 Wee LE，Yeo WX，Tay CM，et al.The pedagogical value of a student-run community-based experiential learning project：The Yong Loo Lin School of medicine public health screening[J].Annals of the Academy of Medicine，Singapore，2010，39(9)：687-690.

10 Buckner AV，Ndjakani YD，Banks B，et al.Using service-learning to teach community health：The Morehouse School of medicine community health course[J].Academic Medicine，2010，85(10)：1645-1651.

11 肖文刚.军医大学本科生社区卫生实践与素质养成相关因素的研究[D].重庆：第三军医大学，2006.

12 曾坪，何坪，邓宇，等.专科医学生全科医学知识理论对临床实践和就业导向作用的调查分析[J].中国全科医学，2011，14(8)：2483-2484.

13 何坪，姚安贵，邓宇，等，专科层次临床医学专业和临床医学专业(全科医学方向)学生的全科医师职业趋向调查[J].中国全科医学，2012，15(4)：1137-1139.

14 黄蕾，徐磊，蔡巧玲.我国医学院校临床医学专业课程体系改革现状分析[J].中华医学教育杂志，2011，31(6)：852-855.