郭 璐，刘跃建，解郑良，周仲伟，杨 阳，陈 庆，邹 俊

肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)是一种发生于多种临床疾病中的血流动力学和病理生理学状态，以肺动脉平均压(mean pulmonary artery pressure，mPAP)升高为特征，最终导致患者右心衰竭而死亡。PH是一种预后极差的进展性疾病，涉及的病因广泛。2009年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲呼吸学会(ERS)对新分类建立达成了统一意见，新分类包括动脉性PH、左心疾病相关性PH、肺部疾病和(或)低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH及未明原因的多种因素所致PH五大类[1]。另外，PH根据病因还可细致地分为30余亚类。病因之广显示出其常见性和多发性。由于病因多而复杂，PH常被延误诊断，从首次出现症状到诊断常延误27个月左右，并且75%的患者确诊PH时已经处于纽约心脏病协会(NYHA)功能分级Ⅲ～Ⅳ级[2]，故早发现、早诊断、早治疗对于改善患者预后非常重要。不同病因的PH患者肺动脉压水平升高的严重程度和预后亦不尽相同，对可导致肺动脉压力恶性增高的疾病更应该重视，加强防控。我国拥有庞大的患病人群，但目前在PH方面的研究仍落后于欧美国家。而与我国其他地区相比，西部地区PH患者的相关研究更显匮乏，尚没有一个较大样本的、比较全面的分析不同病因的PH患者肺动脉压力特征的研究。在此背景下，本研究以我院为中心，搜集2006—2010 年收治的PH患者临床资料，研究在不同病因下的肺动脉压力水平，以加强临床医生对本地区PH患病情况的认识及进一步提高对该类疾病的防治水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2006年1月—2010年12月五年间四川省人民医院门急诊及住院部诊断符合PH的2 240例患者进行研究，其中男1 180例，女1 060例，年龄3个月～90岁，平均年龄为(58±23)岁。所有患者详细追问病史及进行体格检查，根据Dana Point最新分型(2008)[3]将病因进行分类。所有患者均符合以下诊断标准：(1)右心导管诊断标准：静息状态下，右心导管测得的mPAP≥25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[1]；(2)超声心动图诊断标准：静息状态下肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP)>30 mm Hg[4]。

1.2 PH分级标准 按PASP测量值分级：轻度PH 30～ mm Hg；中度PH 50～70 mm Hg；重度PH >70 mm Hg[4]。

1.3 肺动脉压力测定方法 (1)超声检查估测肺动脉压力：利用超声心动图右房室瓣反流压差法(tricuspid valve regurgitation pressure gradient，TRPG)或心内分流法估测PASP，记录相关超声参数，估测肺动脉压力。采用仪器为美国GE公司Vivid 7B超高频彩色多普勒超声诊断仪，血管探头频率 2.0～3.5 MHz。(2)右心导管术测定肺血管压力：征得患者及家属同意(签署介入手术知情同意书)后行右心导管术。患者在心导管室手术室借助X线透视和压力指引经颈内静脉或股静脉置入Swan-Ganz 774六腔漂浮导管至肺动脉分支。同时穿刺桡动脉作为进行体循环血流动力学的监测通路。应用迈瑞多导有创心电监护仪(PM 9000型)持续监测心率、右心房平均压(mean right atrial pressure，mRAP)、mPAP、肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)、右室压(right ventricular pressure，RVP)；同期采用Vigilance I连续心排量监测系统(美国爱德华公司)应用热稀释法连续测定心搏出量(cardiac output，CO)。由右心导管直接抽取肺动脉混合静脉血，并同步抽取股(桡)动脉血行体动脉血气分析，获得血氧饱和度(oxyhemoglobin saturation，SaO2)等数值。按照获得的数据计算出肺循环阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)、体循环阻力(system vascular resistance，SVR)。

2 结果

2.1 五大类病因的PASP水平比较 五大类病因之间的PASP压力水平比较差异有统计学意义(F=3.084，P=0.024)。其中动脉性PH与呼吸系统疾病和(或)缺氧相关性PH相比，以及慢性血栓栓塞性PH与左心疾病相关性PH、呼吸系统疾病和(或)缺氧相关性PH相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同病因PASP水平资料见表1。

表1 五大类病因PH患者的PASP比较(n=2 240)

Table1 Comparison of the level of PASP in patients with PH due to five kinds of causes

PH类型例数PASP(mmHg)PH分级〔n(%)〕轻度 中度 重度 动脉性PH62460±19*227(36.38)214(34.29)183(29.33)左心疾病相关性PH56052±17△265(47.32)229(40.89)66(11.79)呼吸系统疾病和(或)缺氧相关性PH81250±13*▲405(49.88)286(35.22)121(14.90)慢性血栓栓塞性PH8961±13△▲6(6.74)59(66.29)24(26.97)未明确的多种因素所致PH15556±1478(50.32)50(32.26)27(17.42)合计2240981(43.79)838(37.41)421(18.80)

注：PH=肺动脉高压，PASP=肺动脉收缩压；经方差分析，*呼吸系统疾病和(或)缺氧相关性PH与动脉性PH比较P=0.018,△慢性血栓栓塞性PH与左心疾病相关性PH比较P=0.017,▲慢性血栓栓塞性PH与呼吸系统疾病和(或)缺氧相关性PH比较P=0.004

2.2 不同亚型之间的PASP水平比较 PH不同亚型(例数≥3)的PASP水平比较，差异有统计学意义(F=17.659，P=0.025)。PASP水平最高的前3类亚型分别为新生儿持续肺高压、先天性心脏病相关性PH和特发性PH，与其他亚型比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。PASP水平最低的亚型为门静脉高压相关性PH和睡眠呼吸障碍相关性PH，与其他亚型比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

PH是一种由异源性疾病和不同发病机制引起的以肺动脉压力增高为表现的疾病状态，严重者出现右心衰竭，预后较差，是目前国内外医学界广泛关注的研究热点之一。近年来一系列研究表明[5-8]，在各亚类PH疾病中，尽管肺动脉压力的水平不一，但一旦出现PH，往往提示病情活跃和预后不良，肺动脉压力水平的高低亦与患者的预后密切相关，需要密切的监测和关注。目前，国内外比较PH不同病因间肺动脉压力的研究报道相对较少。

Table2 Comparison of the level of PASP in patients with PH due to different subtypes

PH亚型例数PASP新生儿持续肺高压397±6a先天性心脏病相关性PH25972±28b特发性PH11167±14c血液学疾病(骨髓增殖性疾病,脾脏切除术后等)相关性PH4159±17其他(肿瘤性阻塞,长期透析的慢性肾衰)相关PH4059±26慢性阻塞性肺疾病相关PH45357±15心脏瓣膜病相关PH22555±11全身性疾病(血管炎等)相关PH554±15代谢障碍(甲状腺疾病等)相关PH6954±15其他同时存在限制性和阻塞通气功能障碍肺疾病相关PH2850±8结缔组织相关PH19847±23收缩功能障碍相关PH27453±15慢性溶血性贫血相关PH351±17间质性肺疾病相关PH6246±17舒张功能障碍相关PH6142±11慢性高原病相关PH20541±12HIV感染相关PH340±4睡眠呼吸障碍相关PH6135±16d门静脉高压相关PH5035±15e

注：a新生儿持续肺高压与其他亚型相比差异有统计学意义(P<0.05)，b先天性心脏病相关性PH与其他亚型相比差异有统计学意义(P<0.05)，c特发性PH与其他亚型相比差异有统计学意义(P<0.05)，d睡眠呼吸障碍相关PH与其他亚型相比差异有统计学意义(P<0.05)，e门静脉高压相关PH与其他亚型相比差异有统计学意义(P<0.05)

本研究结果显示，PH五大病因的肺动脉压力水平多为轻～中度(占81.20%)。总体来看，动脉性PH的PASP水平高于呼吸系统疾病和(或)缺氧相关性PH，而慢性血栓栓塞性PH的PASP水平高于左心疾病相关性PH和呼吸系统疾病和(或)缺氧相关性PH。五大类病因中，以轻、中度肺动脉压力水平分布为主的为左心疾病相关性PH、呼吸系统疾病和(或)缺氧相关性PH、未明确的多种因素所致PH；以中、重度肺动脉压力水平分布为主的为慢性血栓栓塞性PH；各压力水平均有分布的为动脉性PH。而在PH各亚型中，肺动脉压力水平最高的前3位分别为新生儿持续性肺高压、先天性心脏病相关性PH和特发性PH。

新生儿持续性肺高压是新生儿重症监护病房中致死率和致残率都很高的疾病。国外研究显示，该病导致的肺动脉压往往进行性升高，患儿多于生后12 h内出现全身青紫，低氧血症，吸入高浓度氧后发绀仍不能缓解[9]。国内一项关于42例新生儿持续性肺高压的研究中轻度组9例，中度组14例，重度组19例。本研究中新生儿持续性肺高压患者的肺动脉压力均重度升高，PASP达(97±6)mm Hg，提示该类型PH可导致严重的血流动力学紊乱，需早期识别和积极处理。

先天性心脏病相关性PH在先天性心脏病患者中是很常见的。荷兰全国性调查研究发现，在5 970例先天性心脏病患者中PH的发生率是4.2%；在室间隔缺损的患者中，PH的患病率是6.2%；58%的患者患有艾森曼格综合征，这部分人群的mPAP可达89 mm Hg[10]。PH可发生于先天性心脏病演变过程的各个阶段，但一旦发展为重度PH，则围术期死亡率高达12.5～22.7%，而发展至艾森曼格综合征，则失去手术机会(除肺移植或心肺联合移植外)[11]。在本研究中，先天性心脏病相关性PH的肺动脉压力较高，PASP达(72±28)mm Hg，提示本地区先天性心脏病患者多数就诊较晚，失去最佳治疗时机，需加强早期防治工作。

研究发现，特发性PH的发病率相对较低，但多隐匿起病，当出现症状时往往有心肺功能降低，预后差，平均生存时间仅为2.8年[12]。国外研究中，特发性PH患者就诊时的肺动脉压力多为轻～中度，PASP为(43～59)mm Hg[13]，mPAP为(46.1±14.2) mm Hg[14]。而Zhang等[15]报道的173例特发性PH患者中，WHO肺高压分级为Ⅲ～Ⅳ级的占52%，mPAP水平为(63.1±18.0)mm Hg，PASP水平为(94.6±26.9)mm Hg。本研究中特发性PH的PASP为(67±14)mm Hg，国内特发性PH患者的肺动脉压力水平普遍高于国外报道的原因可能与我国对该病的早期诊断工作不足导致患者就诊时间较晚有关；同时治疗的不正规也可能是导致该病病情延误的原因之一。

本研究为临床单中心研究，病例数量有限，尚有未搜集到的病种，需多中心及扩大病例数量以获得更有价值的数据。相信更多的、多中心的研究将充实我国及西部地区PH的循证医学及流行病学资料，为防治决策提供重要临床依据。

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