柯颖杰 张萍 陈江华

血尿联合检测在急性有机磷农药中毒肾脏损害早期诊断中的价值

柯颖杰 张萍 陈江华

目的 探讨血尿联合检测在急性有机磷农药中毒（AOPP）肾脏损害早期诊断中的价值。 方法 选取并发肾损害的63例AOPP患者，其中轻度中毒12例（轻度组），中重度中毒51例（中重度组）。另择同期体检健康者30例作为对照组。检测比较3组对象血胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）、Scr、血清胆碱酯酶（chE）及尿微量白蛋白（mAlb）、a1-微球蛋白（a1-MG）、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）含量，并分析血尿指标的相关性。 结果 63例AOPP患者中60岁以上者明显多于21～40、41～60岁者（P＜0.05）。与对照组比较，轻度组及中重度组血清chE活力明显下降（P＜0.05或0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG明显升高（P＜0.05或0.01）；与轻度组比较，中重度组血清chE活力显著下降（P＜0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG均显著升高（均P＜0.01）。尿mAlb、a1-MG、NAG含量均与血清chE活力呈负明显相关（r=-0.23、-0.48、-0.43，P＜0.05或0.01）。 结论AOPP的严重程度与肾功能损害的严重程度一致，易发生于老年患者，血CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG的变化与肾脏损害的严重程度也是一致的，血尿联合检测有助于AOPP早期肾损害的诊断。

急性有机磷农药中毒 肾损伤 血尿联合检测

急性有机磷农药中毒（AOPP）可引起中枢神经、肾脏、呼吸系统、胃肠道等多脏器形态和功能的改变。目前，国内有关AOPP对肾脏损伤方面的报道较少。本研究通过检测AOPP并发肾脏损伤患者血胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CysC）、Scr、血清胆碱酯酶（chE），尿液中微量白蛋白（mAlb）、a1-微球蛋白（a1-MG）、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）和尿蛋白、红细胞的变化，旨在探讨血尿联合检测在AOPP肾脏损害早期诊断中的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2005—2011本院收治的并发肾脏损伤的AOPP患者63例，均符合AOPP肾损害诊断标准：（1）有明确AOPP史；（2）尿常规检查有血尿、蛋白尿；（3）急性肾损伤（AKI）参照急性肾损伤网（AKIN）诊断标准[1]；（4）既往无肾脏病史。所有患者均为口服农药中毒，口服量10～350ml，所服农药：敌敌畏22例，甲胺磷8例，乐果18例，氧化乐果10例，对硫磷3例，甲拌磷2例。根据AOPP诊断分级标准[2]，其中轻度中毒12例（轻度组），中重度中毒51例（中重度组）。轻度组男6例，女6例，年龄24～65（50.8±13.8）岁。中重度组男18例，女33例，年龄22～78（52.0±14.7）岁。另择同期健康体检者30例作为对照组，男12例，女18例，年龄20～75（41.3±10.1）岁。3组对象性别及年龄的均差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 AOPP患者均在中毒24h内留取血、尿标本。如患者意识不清，则采取导尿法留取尿标本，取尿的同时留取血标本。检测血CysC、Scr，尿液中mAlb、a1-MG、NAG和尿蛋白、红细胞。对照组于健康体检时采血5ml并收集随机尿液10ml。采用增强型免疫透射比浊法（德国利德曼公司提供）以Beckman cX7全自动生化分析仪测定CysC。采用全自动生化分析仪测定Scr（试剂由上海申能公司提供）。采用丁酰硫代胆碱法以HITAcHI 7600 020生化分析仪测定血清chE活力。采用免疫比浊法（三维诊断技术有限公司生产）测定mAlb；采用速率散射比浊法以Beckman Array 360全自动特定蛋白分析仪（进口试剂）测定尿a1-MG浓度。采用终点比色法（太阳生物技术公司生产）测定尿NAG。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料均以 表示，组间比较采用方差分析，计数资料的组间比较采用χ2检验。相关性采用直线相关分析。

2 结果

63例AOPP患者中21～40岁13例（20.6%），41～60岁19例（30.2%），60岁以上31例（49.2%），60岁以上者明显多于21～40、41～60岁者（P＜0.05）。其中轻度中毒12例（19.1%），中重度中毒51例（80.9%），中重度中毒肾损害发生率显著高于轻度（P＜0.05）。63例AOPP患者存活59例，死亡4例（死于急性脑水肿1例，多器官功能衰竭2例，急性肾功能衰竭1例），病死率为6.3%。

2.1 3组对象各检测指标的比较 见表1。

表1 3组对象各检测指标的比较

由表1可见，与对照组比较，轻度组及中重度组血清chE活力明显下降（P＜0.05或0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG明显升高（P＜0.05或0.01）；与轻度组比较，中重度组血清chE活力显著下降（P＜0.01），血Scr、CysC及尿mAlb、a1-MG、NAG均显著升高（均P＜0.01）。

2.2 相关性分析 尿mAlb、a1-MG、NAG含量均与血清chE活力呈负明显相关（r=-0.23、-0.48、-0.43，P＜0.05或0.01）。

3 讨论

AOPP并发肾损害以血尿多见，与中毒程度及年龄密切相关[3-4]。中毒程度越重越容易并发肾损害，年龄越高更易合并肾损害。单纯血尿、蛋白尿者预后良好，合并氮质血症预后较差，病死率高。本组患者虽直接死于急性肾功能衰竭仅1例，但2例因多器官功能衰竭、1例因急性脑水肿而死亡者均有不同程度的肾功能损害，说明AOPP的肾损害在以上患者的病情恶化死亡中起了重要作用。

目前，AOPP并发肾损害的机制尚无定论，但国内多数学者认为可能与以下因素有关：（1）有机磷农药可破坏红细胞导致急性血管内溶血，大量血红蛋白在肾小管内沉积可损害肾脏[5]。（2）有机磷农药直接作用于肾小球和肾小管的细胞，抑制细胞膜上的胆碱酯酶，破坏细胞膜的稳定性。氧化物增加及血清、红细胞超氧化物歧化酶等抗氧化剂活性降低导致的自由基氧化损伤[6-7]，引起肾小球、肾小管细胞的形态和功能改变。（3）随着中毒程度的加重，患者发生急性肺水肿、大量出汗、呕吐、昏迷等使机体处于严重的应急状态，体内多种生物活性物质浓度显著增高，从而引起血液黏度增高、微循环障碍和机体内环境失去平衡。患者的尿蛋白阳性率和血尿阳性率进一步增加。（4）BUN和Scr显著变化表明肾脏肾小球滤过率显著下降，原因主要是血液动力学改变所致微循环障碍、酸碱平衡失调、离子紊乱，特别是钾离子的减少造成的肾脏损伤，典型表现在髓质集合管，出现肾小管上皮细胞的肿胀、增生、胞浆内颗粒形成等，长时间的严重缺钾影响各段肾小管甚至肾小球，出现间质性肾炎样改变。（5）老年人生理功能减退，对体液及电解质紊乱的缓冲能力差，易发生水、电解质、酸碱失衡，加重肾损害。另外，部分老年人常有基础疾病，AOPP可加重原有疾病，脏器代偿功能差，更易合并肾损害。本组6l岁以上老年人AOPP合并肾损害发生率明显高于其他年龄者。

CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员。它是碱性非糖化蛋白质，相对分子质量约为13 000，由120个氨基酸残基组成，可由机体所有有核细胞产生。血清CysC作为反映肾小球滤过功能的内源性标志物，其产生率恒定、仅能被肾脏清除、血液中CysC含量稳定，其浓度不受肌肉量、性别、饮食、年龄、炎症等的干扰，能自由通过肾小球滤过膜，与其他肾功能指标具有良好的相关性。相比血清尿素氮、肌酐等传统肾功能指标，CysC对肾损伤的早期诊断具有更大的意义。mAlb相对分子质量约69 000，直径36nm，正常情况下只有少量可通过肾小球滤过膜，故正常尿中Alb的含量极微[8]。在各种致病因子作用下，肾小球滤过膜和肾小管发生结构与功能损伤，使尿液中Alb浓度升高，因此对尿mAlb的检测可作为评价肾小球功能的一项灵敏指标，并可提示损伤部位。本研究结果显示，随着AOPP患者中毒程度的加重，尿mAlb水平逐渐上升，且中重度中毒组＞轻度中毒组。而且在一定程度上也可反映AOPP患者的中毒程度，对于早期发现AOPP肾小球损害可能具有临床意义。NAG是一种溶酶体酶，分子量大，不能通过肾小球滤过膜，由近曲小管上皮细胞刷状缘合成并分泌，尿中增高反映肾小管结构损伤[9]。可见尿NAG在中毒后明显升高可作为AOPP患者早期肾脏损害监测的一个敏感指标。a1-MG是一种分子量为33 000道尔顿的糖蛋白，主要在淋巴细胞和肝脏中产生，广泛分布于人体各种体液中及淋巴细胞膜表面。正常人在血清、尿中仅检测出少量a1-MG，当肾小球滤过功能受损时，血清a1-MG增高，当肾小管重吸收功能减低时，尿a1-MG增高。尿a1-MG是反映肾小管重吸收功能受损的敏感和特异性指标[10]。

AOPP患者主要通过肾脏排泄毒副代谢物，有机磷农药中毒所致肾脏损害往往发生在疾病的初期，与其他并发症并存，临床表现常被掩盖，往往出现肾功能衰竭后才引起注意。目前，临床上最常用的评价肾小球滤过功能的内源性标志物主要有BUN、Scr、内生肌酐清除率等，但它们又都有各自的局限性，难以体现早期肾脏损害。血CysC、尿mAlb、a1-MG、NAG的早期联合动态观测，既可早期发现AOPP患者肾小管和肾小球的损害，又可在一定程度上反映患者的病情，对AOPP早期肾损害的诊断、预后的判断及指导临床用药可能有重要的临床价值。

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Blood and urine tests for early diagnosis of kidney injury in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning

KE Yingjie,

ZHANG Ping,CHEN Jianghua.Center of Kidney Disease,the First Affilated Hospital,Zhejiang University School of Medcine,Hangzhou 310003,China

【 Abstract】Objective To assess the blood and urine tests for early diagnosis of kidney injury in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning (AOPP). Methods Sixty three patients with AOPP were enrolled in the study,including 12 cases of low-grade poisoning (mild group)and 51 cases of mid-severe poisoning (mid-severe group).Thirty healthy subjects were used as control group．The serum cystatin C(CysC),creatinine(Scr),cholinesterase（chE）and urinary microalbumin（mAlb）,a1-microglobulin(a1-MG),N-acetyl-β-d-glucosaminidase(NAG)levels were tested and compared among three groups. Results Serum chE levels in two groups of AOPP patients were significantly lower than those in control group (P＜0.05 or 0.01);serum Scr,CysC and urinary mAlb,a1-MG,NAG were significantly higher than those in control group (P＜0.05 or 0.01). Serum chE levels in mid-severe AOPP patients were significantly lower,and serum Scr,CysC and urinary mAlb,a1-MG,NAG were significantly higher than those in mild group (all P＜0.01).Urinary mAlb,a1-MG and NAG levels were negatively correlated with serum chE levels（r=-0.23,-0.48 and-0.43，respectively,P＜0.05 or 0.01）. Conclusion The severity of AOPP is correlated with kidney injury.Serum cysc and urinary mAlb,a1-MG,NAG level are correlated with the severity of kidney injury in AOPP patients,indicating that blood and urine tests can be used as early indicators of kidney injury in AOPP patients.

Acute organophosphorus pesticide poisoning Kidney injury Serum-urinary detection

2012-02-27）

（本文编辑：欧阳卿）

浙江省医药卫生科技计划（2011RCB020）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心（柯颖杰系温岭市第一人民医院在职研究生）

陈江华，E-mail：chenjianghua@zju.edu.cn