王晓栋 蔡乾荣 殷洁峰 张喆

可回收腔静脉滤器回收影响因素分析

王晓栋 蔡乾荣 殷洁峰 张喆

腔静脉滤器是临床预防下肢深静脉血栓（DVT）发生肺梗塞（PE）的有效手段，但长期放置滤器后可出现滤器移位、血管穿孔、下腔静脉血栓成等并发症。可回收腔静脉滤器（RVCF）是近年来出现的新型滤器，植入体内后可在一定时期内回收，又可以转为永久性滤器。目前，国内未见对RVCF回收率及其可能影响因素的临床研究。本文旨在对近年来在我院接受RVCF植入术的96例患者的临床资料作一回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009-06—2011-06在我院接受RVCF植入术的96例患者，其中DVT者90例（髂-股段静脉27例，股-腘段静脉53例，腘静脉以远10例），伴恶性肿瘤21例，肥胖（BMI＞30）19例，高凝倾向9例。植入滤器指证分别为：DVT抗凝禁忌30例，DVT溶/取栓27例，DVT抗凝并发症（抗凝过程中出现出血、血小板减少等并发症）9例，患者要求7例，DVT抗凝失败（给予规范抗凝后DVT复发或新发PE）6例，DVT伴严重心肺疾病者6例，严重创伤伴DVT高危因素5例，DVT伴PE面积＞50%者4例，重大手术伴DVT高危因素1例，深静脉漂浮血栓长于5cm者1例。根据术前评估情况，将行滤器回收者70例（滤器回收组），滤器永久留置者26例（滤器留置组）。

1.2 方法

1.2.1 滤器置入 所有患者均在术前行肺动脉CTA检查，随即接受RVCF（OptEase，Cordis，美国）植入术，具体方法为：局麻下穿刺患者深静脉（通常为健侧股静脉），置入5F微穿刺鞘（COOK，美国），手推造影明确深静脉通畅后以4F pigtail导管行下腔静脉造影，明确下腔静脉直径及双侧肾静脉开口位置。撤除导管导丝，更换滤器释放系统，于低位肾静脉下方1cm处释放滤器。穿刺点压迫15min后加压包扎6h。除不能接受抗凝患者外，所有患者均在术后接受低分子肝素抗凝治疗（低分子肝素钙，4 000IU，皮下注射，1次/12h）。所有患者在术后第2天接受穿刺侧深静脉B超，对术中及术后有胸闷等不适主述患者复查肺动脉CTA检查。记录肺梗塞、穿刺处深静脉血栓形成等并发症发生情况。术后第10天左右评估患者病情，包括腹部X线平片、双髂-股静脉及下腔静脉超声检查、肺动脉CTA检查、有无接受规范抗凝治疗，有以下情况者不考虑滤器回收：抗凝禁忌或抗凝失败、滤器内捕获巨大（直径＞1cm）血栓、患者病情加重、患方要求等。

1.2.2 滤器回收 局麻下穿刺患者深静脉（通常为健侧股静脉），置入5F微穿刺鞘（美国COOK公司），手推造影明确深静脉通畅后以4F pigtail导管行下腔静脉造影，明确下腔静脉及滤器有无血栓形成，以及滤器有无移位及倾斜。撤除导管导丝，更换滤器回收导管，以鹅颈式圈套抓捕器（美国EV3）回收滤器。穿刺点压迫15min后加压包扎6h。记录滤器留置时间、滤器回收手术时间、手术结果（成功/失败）及失败原因。对经评估后放弃回收滤器的患者，记录具体原因，并进行随访。随访方法为门诊定期（每6个月）复查腹部X线平片、双髂-股静脉及下腔静脉超声，对怀疑有下腔静脉血栓及肺梗塞的患者进行CTA检查，随访时间为1年。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料均以 表示，组间比较采用t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析影响因素。

2 结果

滤器回收组滤器留置时间10～30d，平均13.3d；手术时间26～67min，平均39min；滤器捕捉到血栓16例，均成功回收滤器。滤器留置组留置原因为：无法接受抗凝治疗8例，基础病情加重7例，患者要求7例，死亡2例，抗凝失败2例；其中17例完成随访，死亡8例（3例死于肿瘤晚期并发症，2例死于创伤所致并发症，1例死于急性心肌梗死，1例死于急性脑梗死，1例死因不明），失访1例；17例患者随访1年均未发现下腔静脉血栓及肺梗死。

2.1 两组患者临床特征的比较 见表1。

表1 两组患者临床特征的比较

由表1可见，两组患者临床特征中仅年龄、75岁以上患者例数、恶性肿瘤患者例数的差异存在统计学意义（均P＜0.01），其他临床特征的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者植入滤器指征的比较 见表2。

表2 两组患者植入滤器指征的比较

由表2可见，滤器留置组DVT伴抗凝失败和DVT抗凝并发症患者明显多于滤器回收组（P＜0.05或0.01），而DVT伴抗凝禁忌、DVT溶/取栓及DVT伴严重心肺疾病的患者明显少于滤器回收组（P＜0.05或0.01）。

2.3 影响因素分析 将患者的临床特征及及植入滤器指证全部纳入Logistic回归分析，结果显示高龄、恶性肿瘤、DVT伴抗凝失败、DVT抗凝并发症是影响滤器回收的因素（OR=0.149、0.298、0.061、0.255，P＜0.05或0.01）。

3 讨论

腔静脉滤器可有效预防肺梗塞的发生[1-2]。目前，临床上可用的腔静脉滤器分为3种：永久型滤器、临时型滤器以及RVCF。永久型滤器可有效降低特定人群肺梗塞的发生率，但中长期随访发现其可导致腔静脉血栓形成、滤器移位或断裂、腔静脉穿孔等并发症[3-5]。临时型滤器往往通过特定装置固定于皮肤表面，必须在一定时间内取出，不仅难于管理，而且也容易出现感染、血栓形成等并发症[6]。RVCF是一种新型滤器，植入体内后可在一定时期内回收，又可以转为永久性滤器，具有良好适应性，近年来在临床上得到了越来越多的应用。但目前国内可供选择的RVCF型号较少，其推荐回收期限也有所不同。

目前，国内报道大多集中于RVCF的临床应用，未见有对回收率及影响因素的研究报道。回收率是RVCF的重要指标，国外大多数学者报道仅为2%～22%[7-8]。本研究结果显示，回收率为73%，明显高于国外报道，与周兴立等[9]的报道相近，考虑与规范术后评估有关。Karmy-Jones等[10]通过多中心研究发现，RVCF的回收率仅22%，而滤器未能回收的首要原因是失访（31%）。Irwin等[11]报道，RVCF回收率为70%，认为通过常规术后多学科协作随访可有效提高回收率。笔者常规在术后对所有患者进行定期评估，在保证患者不失访的同时也有利于早期发现并发症。本文结果显示，高龄和恶性肿瘤是滤器留置的危险因素，这与Janne d'Othe'e等[12]的结论相近。考虑可能与以下原因有关：（1）高龄及恶性肿瘤人群全身情况普遍较差，对抗凝及手术治疗的耐受性差；（2）高龄及恶性肿瘤人群预期寿命较短，滤器长期留置风险更易被忽略，家属通常倾向于保守。

目前，关于RVCF的使用指征与回收率之间的关系仍不明确。国外多位学者发现，预防性使用RVCF的回收率会高于治疗性使用RVCF，认为这与术者的学习曲线及RVCF使用指征的扩大有关[11-12]。本研究结果显示，单纯抗凝禁忌这一指征确有较高的回收率，可能与大部分抗凝禁忌呈一过性有关。Imberti等[13]认为，大部分情况下抗凝禁忌（如近期手术、脑梗死等）常在一定时期后可接受抗凝治疗，此时使用RVCF可起到抗凝禁忌与抗凝治疗之间的“桥梁作用”。但本研究结果也发现，抗凝失败和出现抗凝并发症这2个预防性使用指征中的RVCF回收率明显偏低，考虑与这2个指证的患者始终存在抗凝禁忌有关。由于国内推荐OptEase的回收时间为2周，因此本次研究平均滤器留置时间较短，仅为13.3d，这在一定程度上局限了本次研究的结果。因此，进一步明确影响回收率的可能因素仍有待于多种型号RVCF的多中心研究。

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2012-03-06）

（本文编辑：欧阳卿）

310012 杭州，浙江省立同德医院血管外科