余田勤 刘玉平

咬合重建修复治疗低位咬合疗效分析

余田勤 刘玉平

由于牙列缺损及牙齿严重磨耗，造成颌间垂直距离变低，面下1/3变短，在临床上表现为低位咬合。长期的低位咬合可以导致牙髓牙周损伤，颞下颌关节弹响疼痛，咀嚼功能下降。牙牙合重建即以修复的方法适当地恢复垂直距离，重建正常的牙牙合关系，改正颌位，使之适宜于颞下颌关节及颌面肌肉的解剖生理[1]。近年来，我院采用咬合重建修复治疗牙列缺损伴重度磨耗所导致的低位咬合且有颞下颌关节症状者，现将疗效分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2007-07—2012-07我院收治的需行咬合重建治疗患者12例，男8例，女4例；年龄39～77岁，平均45.5岁。适应证选择[2]：（1）全牙列的牙齿重度磨耗，牙牙合面形态破坏，咬合垂直距离降低而导致肌肉疲劳酸痛和颞下颌关节结构紊乱（TMD）患者；（2）多数牙缺失，余留牙有严重磨耗，牙冠短小，垂直距离过低者；（3）牙缺失，邻牙移位，对牙合牙伸长导致颌紊乱而无法以常规义齿修复者；（4）咬合或颌位异常引起口颌功能紊乱者。

1.2 检查项目 颌面部外貌检查：面下1/3距离及侧貌分析；口内检查：包括牙体、牙周、牙牙合曲线和咬合关系；颞下颌关节检查：包括开口度、开口型、关节弹响、咀嚼肌疲劳疼痛、杂音等症状。

1.3 治疗方法 咬合重建前评估及准备：完善的牙髓、根尖、牙周治疗；咬合重建治疗：采用暂时简单牙牙合垫式局部义齿恢复垂直距离和确定水平关系。通常根据息止颌位时面下1/3垂直距离减去2～3mm确定修复治疗后颌间距离，咬合升高的量以不超过5mm为宜[3]，并根据对颌牙牙牙合面形态制作解剖式咬合板。而当息止牙合间隙＞6mm时，需双颌牙列牙合重建修复[4]，每周复诊1次，根据主观诉求与客观症状进行调牙合。低位咬合患者戴用3个月暂时牙合垫适应后，进行完善的固定修复重建，修复方式主要包括瓷冠或桩冠修复体或活动-固定联合修复体。

1.4 评价指标 患者在戴用临时牙牙合垫3个月和固定瓷冠修复体1年后复查。检查内容包括：暂时简单牙牙合垫式局部义齿的咬合功能检查；患者对局部义齿恢复的外貌及功能评价；颞下颌关节的客观评价：弹响、疼痛、杂音、开口度、开口型等；咬合关系和颞下颌关节的临床评价，治疗前后双侧闭口薛氏位或锥体束CT片，进行关节前、后间隙测量。TMD恢复程度判断标准[5]：显效：咀嚼肌、关节区无疼痛及弹响；有效：咀嚼肌、关节区疼痛显著缓解，弹响减轻；无效：与治疗前相比，各种症状无明显改善。显效及有效均计为有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，治疗前后的比较采用配对t检验。

2 结果

最初戴用临时牙合垫时，3例患者感到颞下颌关节轻度不适，张口轻微受限，经调改临时牙合垫，颞下颌关节恢复正常，咀嚼功能恢复。固定瓷冠修复1年后未见明显不适，牙髓、牙周未见明显异常。所有患者在咬合重建后垂直距离较治疗前增加2.3～4.6mm，平均2.36mm。

2.1 患者主观及客观检查评价 咬合重建后患者外貌、发音及咀嚼功能均有明显改善，详见表1。咬合重建1年后患者自觉外貌良好，咬合关系较理想，颞下颌关节无明显异常症状。咬合重建前关节前后间隙分别为（2.16±0.27）、（2.53±0.26）mm，重建后分别为（1.97±0.16）、（2.76±0.20）mm，咬合重建前后关节前后间隙的差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

图2 戴用上颌临时牙牙合垫式局部义齿情况

图1 修复前牙列

2.2 典型病例 患者男，67岁。口内检查：12、14、15、16、17、22、23、25、26、27、31、32、34、37、41、44、46、47缺失，43残根，其余余留牙牙面磨耗不严重，牙龈不同程度萎缩，X线片显示余留牙牙根轻度吸收，咀嚼功能基本丧失，垂直距离降低，面下1/3高度变短。颞下颌关节正常，身体状况良好。治疗方法：（1）通过评估分析，详尽沟通，制定方案；（2）全口洁治、完善的43根管治疗；（3）结合余留基牙牙牙合面磨耗的程度，息止颌间隙的大小，根据息止颌位时面下1/3垂直距离减去2～3mm确定修复治疗后颌间距离；（4）按照已确定的颌间距离制作戴用上颌暂时简单牙牙合垫式局部义齿及下后牙临时冠，要求纵牙合曲线，横牙牙合曲线正确，牙牙合平面平分颌间距离，以患者主观感觉牙周、关节、咀嚼肌等是否舒适为主要观察指标。如不合适可进行多次调磨，直至该临时修复体戴用合适为止，试戴3个月后患者咬合关系稳定且无关节、肌肉症状，将此颌位及垂直距离确定为最适颌位，而后行永久性修复；（5）上颌套筒冠，栓体栓道附着体联合式修复；下颌分段式固定桥修复；（6）义齿制作完成后，上下牙列咬合关系及垂直距离恢复良好。其治疗前后牙列情况见图1～3。

表1 低位咬合患者咬合重建治疗后TMD改善情况（例）

3 讨论

口颌系统是一个由牙齿、牙槽骨、牙周组织、神经、肌肉、颞下颌关节等多元素组成的复杂系统。当牙齿重度磨耗时，牙周的软硬组织均会发生一系列改变，其病理表现为[6]：（1）升颌肌群为维持过低的咬合状态而过度收缩，肌张力增加；（2）下颌向前上移位，髁突相应向后移位，压迫关节窝后区；（3）挤压关节盘向前。当牙齿发生重度磨耗后，骨组织发生相应的代偿，如牙槽骨不断沉积、增长和颌骨代偿性增长同时牙齿亦发生轴倾度的改变。然而代偿是有限的，低位咬合者通常表现为：（1）重度磨耗不仅引起牙冠长度的降低、长宽比例失调,甚至颌面高度的改变，导致牙牙合、颌骨、口周面部软组织的改变；（2）牙本质敏感综合征；（3）形成牙牙合创伤：导致牙体硬组织折裂及牙髓、根尖周组织的病变；（4）咀嚼效率低下。

图3 咬合重建修复体完成情况

咬合重建通过改变牙牙合关系及恢复正常的颌位，以适应颞下颌关节与口周肌群。在咬合重建过程中，修复前检查与设计、咬合重建修复、修复后评价是一个系统化、程序化的标准流程。其中暂时牙牙合垫是咬合重建的关键步骤，调整牙合垫高度以确定咬合重建后的颌间垂直距离，参考患者息止颌间隙、面部外观、固定修复体所需高度、咀嚼肌肌力、咀嚼效率、颞下颌关节状况等，并结合关节薛氏位片或CT片进行咬合重建，至患者无不适主诉及不良体征。周崇阳等[7]的研究表明，对垂直距离降低的患者升高垂直距离并进行咬合重建后，能明显减少息止颌位时咀嚼肌、颞前肌束和颞后肌束的紧张度，增强咀嚼肌大力咬合及咀嚼运动时的收缩力。Kurita等[8]用MRI检查74例患者84侧有弹响症状的关节，嘱患者戴入牙牙合垫，91.5%的关节在牙牙合垫位弹响症状消失，MRI检查显示有70%的关节盘减少了前移位的幅度。临床上既往曾认为弹响消失是盘突关系恢复正常、治愈TMD的标志。然而近来的研究表明，在关节盘移位初期，双板区即发生重构[9]。有效的重构使之承担起关节盘的作用，即使关节盘没有复位，也可达到治疗效果[10]。因此笔者认为，不应单纯认为弹响消失是治愈TMD的金指标。

由于低位咬合患者多数牙周条件差，牙本质敏感，因此在临床中也可考虑应用精密附着体（如套筒冠等）最大程度保护剩余牙齿。咬合重建是针对低位咬合重度牙齿磨耗的有效恢复咀嚼功能的方法，选择适应证与针对患者实行个性化的最优重建方案是咬合重建成功的关键。本文研究并未对低位咬合患者的咬合重建的修复方式进行对比分析，亦未对咀嚼功能的客观评价指标如咀嚼效率、咀嚼运动模式的改变、咀嚼肌的适应性改建等进行深入探讨，尚有待大样本深入研究。

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2012-09-03）

（本文编辑:欧阳卿）

311700 淳安县第一人民医院口腔科