何慧莹 吕 娇 徐 军 张啸飞

语音法是总义齿修复时确定垂直距离常用的方法。但在运用语音法确定垂直距离时，需保证堤有良好的固位，蜡堤位置正确，前后牙区蜡堤宽度合适，不影响唇颊舌肌运动，不影响发音，上下颌堤需有准确的平面，如此才能准确模拟有牙列时的发音。并且在患者发音时，还需了解患者的口音，观察其发音是否清晰，必要时还需与患者家属一起进行判断。因此，语音法需要术者的技术与判断，是需要训练的，有一定技术敏感性的方法。那么，有没有办法能在运用语音法确定垂直距离时为术者提供参考呢？临床上确定垂直距离时，通常会让患者在不戴牙时发音，观察此时的最小颌间距离，认为此距离近似于咬合垂直距离加上最小发音间隙，在制作蜡堤时据此初步控制蜡堤的高度。但是在天然牙完全缺失以后，没有牙及堤辅助的发音是否与佩戴堤后发音时的下颌位置一致呢？是否能根据不戴牙时的发音位置初步确定垂直距离？以往并未有学者对此进行研究。

1.材料与方法

1.1 研究对象 选取2017-2019年于北京清华长庚医院口腔科门诊就诊的进行双颌或单颌总义齿修复的无牙颌患者54例，其中单颌无牙颌患者17例（上颌16例，下颌1例），双颌无牙颌患者37例，男性患者26例，女性28例，年龄48～91岁，平均72岁。样本量满足PASS 14软件所估计的基本样本量要求。纳入标准：1）双颌无牙颌或单颌无牙颌患者；2）牙槽骨无严重吸收，暂基托固位良好，无松动，不影响使用语音法确定垂直距离；3）患者无任何关节及咀嚼肌不适主诉，临床触诊双侧髁突动度一致无弹响，开口型正常；4）无发音功能障碍；5）心理健康，无慢性消耗性疾病、神经肌肉紊乱性疾病或中风；无口腔粘膜疾病和口干症；6）能与医师良好配合；7）清楚并接受修复计划，能够配合治疗。治疗前所有患者签署知情同意书。

1.3 研究方法 1）模型制取按照总义齿要求，边缘伸展到位；2）在模型上铺光固化暂基托；3）在患者鼻下及颏下分别用mark笔标记一点（直径0.5 mm），用于观测面下1/3距离；4）嘱患者上身直立坐位，头靠枕托，放松，助手控制直尺方向与鼻下颏下两点所成直线平行，并始终保持直尺的0刻度与患者鼻下点位置位于同一水平。患者不戴牙，医师A与患者交谈，自然带入/S/音，用直尺1、2分别测量2次患者发音时鼻下与颏下标记点间最小距离并标记在直尺上，取均数记录为Before值；5）制作上下堤，确保堤固位良好，丰满度良好，平面与鼻翼耳屏线平行，蜡堤位置及宽度模拟总义齿人工牙的位置及宽度，不影响唇颊舌肌运动，上下堤保持平面均匀接触，医师A用语音法确定垂直距离；6）戴入上下堤，助手控制直尺同步骤4）。医师A与患者交谈，自然带入/S/音，用直尺3、4分别测量2次患者发音时鼻下与颏下标记点间最小距离并标记在直尺上，取均数记录为After值；7）试牙时戴入义齿，医师B用语音法检查垂直距离是否正确，如不正确则该患者不纳入试验；8）应用SPSS 22.0软件进行统计分析：（1）对Before和After值进行配对样本t检验；（2）将After和Before值做差，得出差异值。根据患者垂直距离丧失时间进行分组，小于等于一年者分入组1（26例），大于一年者分入组2（28例），对两组间的差异值进行独立样本t检验；（3）根据患者缺牙后无牙颌时间进行分组，小于等于一年者分入组1（35例），大于一年者分入组2（19例），对两组间的差异值进行独立样本t检验；（4）根据性别进行分组，对两组间的差异值进行独立样本t检验；（5）根据单、双颌无牙颌进行分组，对两组间的差异值进行独立样本t检验；（6）根据年龄分组，小于70岁分入1组（21例），大于等于70小于80岁分入2组（20例），大于等于80岁分入3组（13例），对三组间的差异值进行单因素方差分析；（7）对垂直距离丧失时间、无牙颌时间、年龄、性别、单双颌无牙颌对差异值的影响进行多因素方差分析。试验流程符合北京清华长庚医院伦理委员会所制定的伦理学标准，伦理批准文号：20150911-09。

2.结果

Before值为60.00±4.61，After值为61.72±4.28，均符合正态分布。Before值与After值间差异有统计学意义（t=-7.997，P＜0.001）。

垂直距离丧失大于一年组的差异值（均数2.16）大于垂直距离丧失小于等于一年组的差异值（均数1.23）（见表1），两组间的差异有统计学意义（P=0.029＜0.05）。

表1 垂直距离丧失时间≤1年及＞1年组内各差异值的比例

无牙颌时间大于一年组与小于等于一年组两组差异值间的差异无统计学意义（P=0.211＞0.05）。

男女两组间差异值的差异没有统计学意义（P=0.927＞0.05）。

单、双颌无牙颌两组差异值间的差异没有统计学意义（P=0.300＞0.05）。

年龄小于70、大于等于70小于80、大于80三组的差异值间的差异没有统计学意义（P=0.856＞0.05）。

垂直距离丧失时间、无牙颌时间、年龄、性别、单双颌无牙颌等各因素间均没有交互作用（P＞0.05）。

3.讨论

临床上有多种确定垂直距离的方法，如息止颌位法、面部比例等分法、面部外形观察法、拔牙前记录法、语音法等[1]。其中最准确的应为拔牙前记录法，但也仅仅是该患者拔牙后的第一副义齿可用该记录。其它方法中，息止颌位法是倒推法，仅可用于确定垂直距离时的校核方法；面部比例法与面部外形观察法由于患者面部皮肤、皮下组织、肌肉的改变，且面部比例和外形存在个体差异，会影响判断；而语音法是相对可靠的确定垂直距离的方法[2]。以往大量研究证实，发/S/音时在上下牙齿间有一个小间隙，此时，每个牙与其对牙齿的距离是最近的，即最小发音间隙(Closest Speaking Space，CSS)，约1-2 mm[3-8]。由于神经肌肉系统的记忆作用，发音时下颌位置基本稳定[9]，因此，在垂直距离丧失后，最小发音间隙可以用于确定适宜的垂直距离，即在发/S/音时，上下牙齿或者堤需要分开约1-2 mm[4，10-12]。钱明[13]和史滨伟等[14]应用相同的方法，将语音法与息止颌位法测定的总义齿垂直距离与拔牙前咬合记录进行比较，并将不同的操作者语音法测定的总义齿垂直距离与拔牙前咬合记录进行比较，发现语音法是一种受主观因素影响较小且较可靠的颌位关系确定法。邵莉等[15]对垂直距离增高的患者进行语音分析，发现垂直距离增高后患者下颌位置变化，声道伸长，舌位后移，导致发音产生明显变化，进一步证实了语音法的可靠性。

但是，最小发音间隙是通过操作者的观察和患者的具体情况综合判定的[7，16]，而发音清晰度是评判的主要标准[10]，因此，语音法是需要经验积累的方法。为了探索语音法确定垂直距离时的参考标准，本文研究了无牙颌患者不戴堤发音时面下1/3最小距离与确定适宜的垂直距离后戴堤发音时的面下1/3最小距离二者间的差异，这是关于该问题的首项研究。

另外，本研究中垂直距离丧失大于一年组的差异值大于垂直距离丧失小于等于一年组的差异值，提示戴堤与不戴堤发音时面下1/3最小距离的差值与垂直距离丧失时间长短有关，垂直距离丧失时间长的患者的差异值更大。但是由于本研究没能完整地收集到患者垂直距离丧失具体的时间，故只以一年为界进行了划分，对于垂直距离丧失大于一年的患者，差异值是否会随着垂直距离丧失时间的延长而增大，则还需要后续进一步完善资料加以研究。而缺牙后无牙颌时间大于一年与小于等于一年两组的差异值间无显著性差异，则提示差异值与缺牙后无牙颌时间长短无关。推测这可能是由于丧失垂直距离后短时间内患者在发音时的神经肌肉记忆仍在，但随着时间推移，这一记忆逐渐淡化所致，而与无牙颌缺失牙后的牙槽嵴吸收无关，但这仅仅是对统计结果的推测，还需要进一步的临床和机理研究加以证实。另外，本研究中单颌及双颌无牙颌组间差异值没有显著性差异，则说明戴堤与不戴堤发音时面下1/3最小距离的差值与进行单颌还是双颌总义齿修复无关，提示只要丧失了垂直距离，差异值不因颌间距离大小的不同而有差异。

对于各组内患者间差异值的差异，除了可能与语音法确定垂直距离的测量误差有关外，还可能与患者垂直距离丧失时间长短，垂直距离丧失后有无修复史，以及旧义齿的垂直距离是否合适等有关，本研究由于未能收集全这些信息，因此后续还需要继续深入研究进一步探索临床规律。

本研究尚存在一定的局限性。首先，语音法确定发音时面下1/3最小距离时，由于患者一边交谈一边测量，要在动态的过程中找到颏下点并测量，准确性稍差。但在测量时均为同一医师及助手进行操作，助手固定患者与直尺，术者只进行读数，且每次测量时都会用两把直尺分别测量后取均值，避免干扰，尽量减小误差。再者，对于患者是否有垂直距离丧失后的义齿修复史、垂直距离丧失后修复的旧义齿的戴用情况、具体戴用旧义齿数量、以及旧义齿的垂直距离是否合适、旧义齿的稳定性等情况，在病史采集时并未全部完整地收集到，故这些因素对差异值的影响无法更加深入具体地进行研究。最后，本研究收集的病例数虽满足统计学上的基本样本量要求，但由于本试验是临床试验，影响因素较多，样本量仍相对较少，结果可能存在一定的局限性，后续仍需进一步增加病例数来深入完善研究。