张银柱，孛宝珍

(1.北京中医药大学基础医学院，北京 100000；2.北京同仁堂中医院，北京 100000)

再议王清任对肝脏部位及经络走行的认识

张银柱1，孛宝珍2*

(1.北京中医药大学基础医学院，北京 100000；2.北京同仁堂中医院，北京 100000)

清代医家王清任在论述肝脏时认为古人犯了两个错误：一是把肝的位置弄错了，肝的解剖位置明明在右胁，《黄帝内经》却认为是在左侧；二是肝的经脉走行是左右两条，却说肝居于左。其原因是王清任把中医学中实质性脏器与在活体上观察的人体生理病理现象的虚似性脏器混淆了。肝为阴木，通春气而主升发、藏血、罢极之本，“藏居于内，形见于外”，通过外部表象可以推断肝经的多种病变，而这一理论基础来源于藏象经络学说。

王清任；肝(中医)；藏象；经络学说

王清任在《医林改错·脏腑记叙》中载：“其论肝，左右有两经，即血管，从两胁起，上贯头目，下由少腹环绕阴器，至足大趾而止，即云肝左右有两经，何得又云肝居于左，左胁属肝?论肝分左右，其错误又如是[1]”。在这里，王清任认为古代医家犯了两个错误，一是把肝的位置弄错了，肝的解剖位置明明在右胁，《黄帝内经》却认为是在左侧，二是肝的经脉走行是左右两条，却说肝居于左。

1 从脏气分布认为肝位于左

查肝位于左之说法是在《素问·刺禁论》所言：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市[2]”。笔者从脏气分布，作用的部位及脏腑功能特点的角度，理解肝、肺、心、肾、脾胃的关系及其临床意义。如对肝左肺右的认识，《素问·阴阳应象大论》说：“左右者，阴阳之道路也，左右是阴阳升降的道路，左升右降。肝主春，其气从左而升，左为肝气分布的部位。故肝病多见于左。肺主秋，其气从右而降，右为肺气分布的部位，故肺病每见于右”。如《难经·五十六难》曰：“肝之积名曰肥气，在左胁下，肺之积名曰息贲，在右胁下”。所以临证积见于左者，多治肝血；生于右者，多治肺气，其后朱丹溪以左右分半身不遂，薜立斋、龚廷贤等推广运用到头痛、足痛、胁痛等证，并涉及脾肾等其他脏腑的左右分布，以气血统之。日本的近藤明隆昌《藤氏夜话》说：“肺，大肠，脾，胃，命门，三焦者，位于右。肺者主气，脾为后天元气所出，命门者主下焦之阳气，故以为气之位。心，小肠，肝，胆，肾，膀胱，位于左，心者主血，肝者藏血，肾者主阴精，故以左为血之位，是左右气血之分位也”。因是论左右则偏胜之疑，可以冰释，至于朱震亨始以左为血，以右为气，遂立法谓中风左偏枯为血虚，右偏枯为气虚，于是薜立斋，龚廷贤等，皆遵用斯言，或以偏左头痛血虚，以偏右头痛为气虚；右足痛为气，左足痛为血；左胁痛为血，右胁痛为气，一取法于丹溪，不敢有违。至于今，犹依其遗法以施于治术而有验者，实丹溪之赐也。

2 从生理解剖方面反对肝生于左

张介宾在《质凝录》中，从气血在生理上的相互联系，病理上的相互影响以及治疗上的相互作用等3个方面，说明人身气血是不可分离的，批驳了左属肝属血，右属肺属气的观点。1)实体肝脏的具体位置。《难经·四十一难》已明确记载：“肝独有两叶，以何应也？然；肝者，东方木也。木者，春也。万物始生，其尚幼小，意无所亲，去太阴尚近，离太阳不远，犹有两心，故有两叶，亦应木叶也”[3]。采用取象比类的方法，解释了肝有两叶的机理。肝脏的现代解剖学也分为左右两叶，可见，《难经》所说肝分两叶不是臆猜，而是在实际解剖的基础上提出的。2)关于肝的经脉循行。《灵枢·经脉》记载了肝的经脉循行：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上内廉，循股阴入毛中，环阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别贯膈，上注肺”。肝的经脉起于足大趾二节间丛毛的边侧，沿足背上缘行至内踝前一寸，再入踝上八寸，交出足太阴经的后面，上行内缘，沿在腿内侧入阴毛中，环绕阴器，上达少腹，挟行胃的两旁，连属于肝，联络于胆，上行过膈膜，散布于胁肋，再沿喉咙后侧，上入喉咙上孔，连于目系，上行至额部，与督脉会合于头顶的百会。而王清任是把中医学中实质性脏器与在活体上观察的人体生理病理现象的虚似性脏器混淆，故提出以上错误的观点，受到后人的批评。

3 中医藏象学说中的肝

古代人们研究人体主要是对活着的人体进行整体观察，通过分析人体对不同的环境条件和外界刺激的不同反应，来认识人体的生理病理规律，《内经》主要依靠这种方法，结合对动物和人的尸体解剖得来的知识，形成了藏象经络学说。《内经》以肝为阴木，通春气而主升发，具有“敷和”“条达”“藏血”“舍魂”为“罢极之本”等生理功能。1)肝主升发条达。《内经》所说肝主升发，是指肝在人体生命活动中走着升阳发阴，启陈从新的重要作用。故《素问·诊要经终论》说：“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝。”所言肝主条达，是指条达脏腑气机，使人体保持生机活泼，并能畅达机体的情志。故《素问·五常政大论》说：“其性随，其用曲直”。2)肝主藏血。藏血，即贮藏血液和调节血量，后世医家将肝的藏血功能，作为制约肝的阳气升腾，以维护肝的疏泄功能，使之冲和条达。如严用和谓“肝为血之库”。至于调节血量的功能，王冰首先进行了发挥，注《素问·五脏生成篇》说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于上藏，何者？肝主血海故也”。现今也认识到，肝的调节血量功能，是以肝的贮藏血液为前提的，贮藏与调节密切配合，才能完成“肝藏血”的生理功能。3)肝为罢极之本。《素问·六节藏象论》将此作为肝的基本功能提出。王冰和吴昆等认为“罢极之本”，即“疲乏劳困之本”。这是从病理角度来阐述的，高士宗则从生理方面论述，认为肝有耐受疲劳的生理功能。

《内经》把人体生理病理学称之为“藏象”。唐·王冰解释说：“象谓所见于外，可阅者也”[4]。明·张介宾也认为：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象”[5]。藏是指隐藏于活人体内的脏腑器官，象是内脏功能在机体外部的表现，是可以通过直观把握的。死人的内脏停止了活动，也就失去了见于外的形象，所以藏象仅对活的机体而言，本质上属于动态，死人是谈不到的。《内经》藏象学说着重研究的正是如何通过活的机体的外部表征推导人体内部组织的运动规律，确定“藏”与“象”之间的相互关系。

近代医家也对肝的功能进行了研究，如王氏认为，肝开窍于目，在生理方面肝与目有经络直接连属，在病理方面，若因为情志不畅，导致肝气郁结，久而火动痰生，蒙阻清窍，可致二目昏蒙，视物不清；若肝血不足，目失于濡养，则会导致目眩，两目干涩，目眶疼痛等症状；肝经风热或肝火上炎者，多见双目红肿痒痛；肝阳上亢之头目眩晕、肝风内口眼歪斜等，在临床中更为常见，说明肝经诸病，皆可导致目疾，故治目疾，多用治肝之法。在诊断方面，由于眼为肝之外候，肝之病变多可在两目中反映出来，临床上可根据目的不同变化，去推断肝经的多种病变[5]。

经络是人体整体特性的突出例证。临床实践表明，经络是客观存在的，但是在解剖学上却找不到经络的单独的实体。现代医学对经络实质的解释，目前提出了神经学说中枢神经机能学，肌肤—内脏—皮层机能学，神经体液调节机能说、类传导说等许多说法，都不能很好解释经络现象。从藏象经络学说赖以产生的主要方法，从目前医学对经络研究的成果可以看出，人体并不存在与经络直接对应的管道结构形式的物质器官，经络现象比其它生理现象更为突出地表现出，它的客观物质基础乃是整个活的人体。经络现象可能是五脏、六腑、肌肉、皮毛、骨、髓、五官、九窍以及神经体液等人体所有器官组织功能的一种综合表现，是人体作为整体的一种自行调节和控制的功能联系系统。

[1]王清任.医林改错[M].北京:中国中医出版社,1995.

[2]王冰.次注黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:275.

[3]郭霭春.难经·集注白话解[M].北京:中国中医药出版社,2012:112.

[4]王冰.次注黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2012:46.

[5]王国英.从藏象谈肝与目[J].吉林中医药,2009,29(4):359-360.

OnWANGQingren’sOpinionoftheSiteofLiverandMeridianCirculation

ZHANG Yinzhu1,BEI Baozhen2*

(1.School of Basic Medical Sciences,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100000,China;2.Beijing Tong Ren Tang Hospital of Chinese Medicine,Beijing 100000,China)

WANG Qingren,a doctor in Qing dynasty,thought the ancients made two mistakes in his discussion on the liver.One is about the location of the liver.The anatomical position of the liver is in the right side,butHuangdi’sInnerClassicofMedicineholds that it is on the left side.Second，there are two liver channels on both left and right side,butHuangdi’sInnerClassicofMedicineholds that it is on the left side.The reason is that WANG Qingren confused the substantial viscera in traditional Chinese medicine with virtual viscera observed in human physiology and pathology.Therefore,he put forward the two wrong views and was criticized by later generations.

WANG Qingren;liver;viscera;theory of channels and collaterals

R223.1

A

1003-5699(2013)12-1191-03

北京中医药大学教师团队建设资助项目(552/0100604127)。

张银柱(1959-)，男，博士，副教授。研究方向：中医体质学研究。

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孛宝珍，电子信箱：zhenbaobei2011@126.com

2013-06-07)