田大胜，荆珏华，周 云，钱 军，许新忠，吕 浩，张积深，游木荣，姚运峰

肱骨髁间骨折在青壮年肱骨远端骨折中较常见，其中AO/ASIF分型为C型的骨折约占成人全身骨折的1%［1］，是一种复杂的关节内骨折，因其并发症较多，一直是骨科治疗的难题。以往多采用石膏托外固定、牵引及克氏针固定等方法，其疗效较差，随着内固定器械的发展和治疗理念的进步，切开复位坚强内固定和早期关节功能锻炼得到医疗界的认可［2］，但目前手术入路和内固定方式较多，其临床疗效不一［3－4］。笔者自2008年10月～2012年4月收治成人C型肱骨髁间骨折32例，均采用经尺骨鹰嘴截骨双钢板内固定治疗，其中26例得到随访，临床疗效满意。

临床资料

1 一般资料

本组病例入选的标准是年龄18～60岁，骨折类型按AO/ASIF分类均为C型，排除病理性骨折者。得到随访的26例中，男性16例，女性10例;年龄19～54岁，平均40.5岁。骨折类型:C1型5例，C2型14例，C3型7例。均为新鲜骨折，其中5例伴有尺神经损伤，开放性骨折4例(GustiloⅠ度1例，GustiloⅡ度3例)，均为复合伤，其中1例合并有颅脑外伤。1例(GustiloⅠ度)急诊行切开复位内固定术，3例(GustiloⅡ度)急诊予清创石膏托外固定，分别于伤后12d(2例)和14d(1例)手术，其余均在伤后5～7d手术。术前常规行X线片和CT检查。

2 手术方法

所有患者均采取全麻，仰卧位，患侧肩部及臀部垫高，身体和手术床面呈30°～45°，患侧上臂上1/3置气囊止血带，将患肢置于胸前。抬高患肢约5min，止血带充气计时。肘后正中经鹰嘴内侧弧形切口，长15～18cm，起自鹰嘴尖端远侧约5cm处，向近侧延伸于上臂中线外侧，达鹰嘴上10～13cm。向两侧沿浅筋膜下锐性游离至肱骨内外侧髁，同时注意保护尺骨鹰嘴上肱三头肌附着点。解剖、游离尺神经，橡皮条牵引保护，沿肱三头肌向两侧分离，达手术所需范围。先自鹰嘴尖端用2枚直径2.5mm克氏针做尺骨鹰嘴隧道并标记，克氏针尖端指向冠状突(见图1)，勿穿过对侧骨皮质。使用微型摆锯距鹰嘴端约2.5cm处即尺骨鹰嘴切迹中点垂直鹰嘴隧道行V型截骨，将尺骨鹰嘴及肱三头肌腱向肱骨近端翻转，充分显露整个肱骨远端关节面。重建肱骨滑车，将游离的关节面复位以直径1.0mm克氏针临时固定，使用1枚半螺纹松质骨螺钉行内、外髁间固定，保留必要的维持关节面稳定的克氏针，使C型骨折转化成A型骨折，再将肱骨远端与肱骨干复位，双钢板固定，桡侧钢板置于外侧骨嵴背侧面，尺侧钢板可置于内侧骨嵴的背侧或内侧。内固定物不可累及尺骨鹰嘴窝和冠状突窝，以免影响关节活动。尽可能去除临时固定的克氏针，必要时用微型空心螺钉固定游离的骨折块，要求关节面解剖复位，达到坚强固定的效果。复位鹰嘴，2枚平行克氏针沿鹰嘴隧道钻入，尖端穿过对侧骨皮质约2mm，自尺骨截骨线远侧约2cm处骨脊下横行钻孔，钢丝“8”字张力带固定，被动活动肘关节无阻碍，满足术后早期功能锻炼。将尺神经前置，放置引流管，闭合伤口，石膏托临时外固定。止血带均在记时达60～70min解除。

图1 a、b.术前正侧位片;c、d.术后第2天的正侧位片;e、f.术后4周的正侧位片;g、h.术后1年的正侧位片;i、j.内固定去除后的正侧位片;k、l、m.术后1年时肘关节的功能片

3 术后处理

术后24h内常规应用抗生素2次，口服塞来昔布2周(200mg/BID)，24h引流量≤20ml时拔出引流管，去除石膏托，每日口服止痛药后半小时进行肘关节屈伸锻炼，术后2d、1、3、6、12个月各复查X线片1次，并进行肘关节功能评估。

4 功能评定

采用Mayo［5］评分标准进行肘关节功能评价，该评分标准从疼痛、活动度、稳定性及生活能力4个方面进行术后功能评价，其总分为100分，优:≥90分;良:75～89分;可:60～74分;差:＜60分。

结 果

术后随访6～38个月，平均15个月。最后一次随访时骨折及截骨处均全部骨性愈合，未见截骨块移位、内固定松动或断裂，未出现异位骨化及迟发性尺神经炎。5例原发性尺神经损伤术后6个月完全恢复正常，未见与截骨相关的并发症。发生创伤性关节炎1例，肘关节间断性疼痛4例，肘关节屈伸明显受限1例。肘关节功能根据Mayo法评分为55～100分，平均84.42分，其中优10例，良12例，可2例，差2例;优良率为84.6%。

讨 论

1 手术入路的选择

C型肱骨髁间骨折为累及关节面的关节内骨折，其治疗原则是尽可能达到解剖复位，稳定固定，术后早期行肘关节功能锻炼。文献报道的手术入路较多，目前争论较大的是经肱三头肌入路和尺骨鹰嘴截骨入路，有文献报道经肱三头肌入路术后肘关节功能评分的优良率较高［6］，也有文献报道经尺骨鹰嘴截骨入路术后肘关节功能评分的优良率较高［7］。Chen等［8］分析了67例分别使用以上两种入路结合同种固定方式治疗肱骨髁间骨折的临床疗效，认为＞60岁的患者使用经尺骨鹰嘴截骨入路较好，对＜60岁，特别是＜40岁的患者两种入路均能获得较好的临床疗效。笔者随访的26例均采用经尺骨鹰嘴截骨入路，术中截骨前先自鹰嘴尖端用2枚直径2.5mm克氏针做尺骨鹰嘴隧道并标记，克氏针尖端指向冠状突，因该方向克氏针可最终通过两层骨皮质，固定较牢靠。做隧道时克氏针勿穿过对侧骨皮质，最终固定时方可穿对侧骨皮质，以免多次穿针导致固定不牢。截骨尽量垂直隧道，撬拨折断近关节面的骨皮质，这样克氏针、钢丝“8”字张力带固定时可很好的加压固定，截骨端移位及骨不愈合的概率较小，笔者用该方法固定，没发现与截骨有关的并发症。

2 内固定物的选择和放置

内固定物的选择及放置的位置目前还没形成一致的观点，目前可供选择的内固定物有解剖板、重建板、“Y”型板及1/3管型板，其中1/3管型板因其强度较小已基本被淘汰，“Y”型板目前也鲜有人应用，重建板和解剖板各有其优势，重建板可塑型较强，解剖板强度较大，桡背侧两种板均可选择，尺侧以重建板为主，尺桡侧板的近端止点尽量不在同一界面上，避免术后出现应力性骨折。锁定板因钉板能形成一体，可进行单皮质固定，得到骨科医生的青睐，但有学者报道在治疗肱骨髁间骨折时，锁定和非锁定的临床疗效无差别［9］。本组均为青壮年，骨质较好，21例选用非锁定，没出现内固定松动及移位现象。钢板的放置目前主要有双钢板平行放置、垂直放置和冠状面上“Y”型固定等方式，文献报道各有其优点［10－12］，本组病例主要采用垂直放置和冠状面上“Y”型固定的方式，术中探查见固定均较牢靠，术后随访未见骨折再移位现象，说明两种钢板放置模式均能达到坚强固定作用。

3 术后功能锻炼

肱骨髁间骨折要达到满意的临床疗效，良好的手术是前提，术后的早期康复锻炼是关键，因影响术后早期康复锻炼的因素较多，如骨折固定的稳定性、术后患肢的肿胀程度、术后镇痛效果、患者的依从性及医生个体的差异等，各文献报道的术后康复锻炼的时间及方法不尽相同［13－14］。笔者的体会是在诸多影响术后早期康复锻炼的因素中，医生个体的差异是主要因素。首先要向患者及其家属说明术后康复锻炼的重要性，解除患者的心理负担，得到患者的配合，其次进行充分的镇痛，在无痛或微痛的状态下锻炼。术后拔除引流管后即进行肘关节被动功能锻炼，以前臂重力带动肘关节持续被动伸至最大活动度，另只手辅助屈曲至最大活动度，前2周每天锻炼2个周期，每周期约20～30min，根据患者的情况可适当增减，此期间在锻炼的间期仍用石膏托外固定，患者以平卧患肢抬高，2周后加强锻炼强度，锻炼的间期用三角巾悬吊，一般6周左右可达到理想状态。此方法简单，动作缓慢温柔，疼痛轻，患者多能够接受，避免暴力被动屈伸肘关节，损伤软组织而导致骨化性肌炎。

4 术后并发症

肱骨髁间骨折切开复位内固定术后存在一定的并发症，其中报道较多的有骨折不愈合、神经损伤、创伤性关节炎、骨化性肌炎、内固定失败、感染及关节僵硬等。本组病例在最后一次随访时骨折全部愈合，未出现内固定失败及感染。所有病例均常规行尺神经前移，没发现医源性尺神经损伤和迟发性神经炎，5例原发性尺神经损伤术中探查见神经连续性完好，神经局部水肿增粗，术后半年均恢复正常。本组随访结果未发现骨化性肌炎现象，可能与术后常规应用非甾体抗炎药有关。有研究［15］表明术后当天即开始服用非甾体类药物，制止炎症组织痛觉神经冲动的形成，抑制炎性反应，通过对环氧化酶的抑制而减少前列腺素的合成，从而抑制因创伤后前列腺素导致的扩张血管作用，同时能抑制间充质干细胞的迁移和增殖，阻断向成骨细胞分化，防止局限性骨化性肌炎形成。本组病例均常规术后口服塞来昔布2周(200mg/BID)，其止痛作用允许肘关节术后早期进行无痛性功能锻炼，尽最大可能避免了由于肘关节强制性活动而发生骨化性肌炎。笔者建议术后常规服用非甾体类药物(排除禁忌者)，即可预防骨化性肌炎，又可镇痛，可达到早期无痛功能锻炼的目的。本组4例(C3型)出现间断性关节疼痛，其中1例出现影像学表现的骨关节炎，另有1例系开放性骨折合并颅脑损伤，术后不能配合功能锻炼，出现关节僵硬，肘关节活动度＜60°。笔者体会术后肘关节的活动度主要取决于功能锻炼的起始时间和患者的耐受程度，早期、持之以恒的功能锻炼均能取得满意的肘关节活动度。

通过本组病例的随访可见经尺骨鹰嘴截骨双钢板内固定治疗青壮年C型肱骨髁间骨折并发症较少，可获得满意的临床疗效，是目前手术治疗青壮年C型肱骨髁间骨折的较好术式。

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