田芳 邵春海 刘景芳

（复旦大学附属华山医院临床营养科 上海 200040）

痛风是由于嘌呤代谢障碍所致的一组异质性疾病，其临床特点是血尿酸水平增高、痛风性急性关节炎反复发作和痛风石等。高尿酸血症及痛风与脂肪代谢紊乱、糖尿病和心血管疾病等关系密切，已成为威胁人们健康的常见病、多发病。痛风的主要病因是体内嘌呤代谢的终产物尿酸在体内蓄积，而饮食来源的嘌呤占20%。因此，控制饮食中的嘌呤摄入一直被认为可降低血尿酸水平，这也是传统饮食治疗所强调的观点[1]。近年来有研究显示，奶及奶制品摄入对痛风有预防作用。本文就此作一简述。

痛风患者、特别是急性期患者需要限制嘌呤的摄入，故嘌呤含量低的奶类及蛋类饮食是这些患者所需优质蛋白质的理想来源。大量实验室及人群研究表明，奶类饮食对痛风的预防作用并不限于其低嘌呤含量的特性。Ghadirian等[2]在一项为期4周的随机临床试验中发现，受试者停止摄入奶制品4周后的血尿酸水平较前有显著升高，从而得出奶及奶制品的摄入与血尿酸水平呈负相关关系的结论。1988-1994年进行的“美国第3次国民健康与营养调查（Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHNES III）”发现，每天喝1次或1次以上牛奶者比不喝者的血尿酸水平低，每2天至少喝1次酸奶者比不喝者的血尿酸水平低[3]。“健康专家随访研究（Health Professional Follow-up Study, HPFS）”对47 150名男性进行了一项长达12年的饮食与健康研究，发现每日摄入约250 ml牛奶可降低21%的痛风发病风险，且奶制品摄入量最高的1/5人群比摄入量最低的1/5人群的痛风危险性下降约50%[4]。低脂和脱脂奶的降尿酸作用最显著。一项对92 224名妇女进行的24年追踪调查也得到了类似结论[5]。但对牛奶降低尿酸水平的原因，学者们观点各异，主要包括——

1）维生素D

奶类饮食对高尿酸血症的预防作用是多方面的，除牛奶中的蛋白质能促进尿酸排泄外，可能也与牛奶中所含维生素D有关。有研究显示，痛风患者的维生素D3水平降低，而在使用降尿酸药物治疗后，维生素D3水平显著升高。不过，额外补充维生素D能否预防高尿酸血症还有待进一步的研究[6]。

2）钙

牛奶含钙丰富。钙与许多疾病，特别是在中、老年人中常见的骨质疏松和高血压的发生关系密切。高钙饮食能够降低血脂水平，其机制是钙能够干扰肠道的脂质代谢[7]。近年来的研究也表明，痛风与脂质代谢紊乱密切相关。但Dalbeth等[8]提出，奶及奶制品的痛风预防作用并非源自钙的降尿酸作用。有关钙与痛风的关系仍需实验室或人群研究的揭示。

3）乳糖

乳糖是牛奶中的主要碳水化合物。在Dalbeth等[9]进行的研究中，受试者分别摄入乳糖含量可忽略不计的脱脂奶或乳糖含量高的脱脂奶，然后对比摄入后的血尿酸浓度或尿酸排泄分数，结果发现两组的数据并无差异，说明牛奶的降尿酸作用与乳糖无关。

4）酪蛋白和乳清蛋白

牛奶中的蛋白质含量为3%～3.5%，其中80%为酪蛋白、20%为乳清蛋白。目前认为，奶制品中的酪蛋白和乳清蛋白具有促尿酸排泄作用[10]。健康受试者摄入牛奶蛋白质后的血尿酸水平降低。一项高血压患者使用酪蛋白、致使血浆尿酸水平降低的研究表明，摄入酪蛋白并没有伴随产生肾小球滤过率的上升[2]。研究还显示，受试者的血浆尿酸水平在使用酪蛋白和乳清蛋白后2 h内降低。一项短期干预研究表明，奶类饮食中的某些蛋白质能够显著降低健康受试者的血清尿酸水平[9]。

5）乳清酸

乳清酸于1904年首次在牛奶中发现[11]。早期研究证实，乳清酸主要存在于反刍动物如牛、羊等的乳汁中。动物乳汁中的乳清酸含量与动物品种、饲料、产奶季节及产奶阶段等有关，在牛奶中的含量较高，其次是羊奶。不同季节产的牛奶中的乳清酸含量差异较大，秋季产的较春季和夏季产的含量高[12]。牛初乳中的乳清酸含量较低。生牛奶和灭菌牛奶中的乳清酸含量差别不明显[13]。

乳清酸是一种能促进尿酸排泄的物质，其机理是与尿酸竞争肾小管的尿酸/阴离子转运通道、从而减少尿酸的重吸收。Dalbeth等[9]的研究表明，乳清酸含量高的脱脂奶的排尿酸作用优于其他奶制品，但此结果的临床意义还待深入研究。

6）促进黄嘌呤排泄

Dalbeth等[9]的研究发现，各种奶制品均可促进肾脏排泄尿酸前体黄嘌呤，并且观察到在摄入牛奶1～2 h后黄嘌呤的排出量即大幅增加（可达200%）。作者认为，牛奶的降尿酸作用可能是由于增加了黄嘌呤的排泄、从而减少了尿酸底物的生成所致。不过，该研究所观测到的黄嘌呤排泄增加是否与尿酸排泄的机制相同仍不清楚，值得进一步研究。

我国的痛风患病率逐年升高，已成为临床上的常见病、多发病，而科学合理的饮食可以辅助降低血尿酸水平、从而防治和减少痛风的发作。有研究显示，奶制品、特别是低脂奶可以降低尿酸水平，这对指导痛风患者的饮食有一定的帮助。但是，目前并没有确切的证据表明这是牛奶中哪一种营养素的功效，推测很可能是多因素作用的结果。

[1]李扬, 田新平. 痛风患者饮食治疗新认识[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志, 2008, 2(4): 302-306.

[2]Ghadirian P, Shatenstein B, Verdy M, et al. The influence of dairy products on plasma uric acid in women [J]. Eur J Epidemiol, 1995, 11(3): 275-281.

[3]Choi HK, Liu SM, Curhan G, et al. Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey [J]. Arthritis Rheum, 2005, 52(1): 283-289.

[4]Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Purine-rich foods,dairy and protein intake, and the risk of gout in men [J]. N Engl J Med, 2004, 350(11): 1093-1103.

[5]Choi HK, Curhan G. Dairy consumption and risk of incident gout in women: the Nurses’ Health Study [J]. Arthritis Rheum,2005, 52(Suppl 9): S101-S102.

[6]马玲, 姚华. 高尿酸血症与膳食营养[J]. 现代预防医学,2009, 36(12): 2270-2272.

[7]姚华, 苗蕾, 李莉, 等. 高尿酸血症患者膳食营养素摄入和营养状况调查分析[EB/OL]. [2013-01-10]. http://cpfd.cnki.com.cn/Area/CPFDCONFArticleList-HJYB200805001-2.htm.

[8]Dalbeth N, Home A, Gamble GD, et al. The effect of calcium supplementation on serum urate: analysis of a randomized controlled trial [J]. Rheumatology, 2009, 48(2): 195-197.

[9]Dalbeth N, Wong SW, Gamble GD, et al. Acute effect of milk on serum urate concentrations: a randomized controlled crossover trial [J]. Ann Rheum Dis, 2010, 69(9): 1677-1682.

[10]Garrel DR, Verdy M, Petit C, et al. Milk- and soy-protein ingestion: acute effect on serum uric acid concentration [J].Am J Clin Nutr, 1991, 53(3): 665-669.

[11]Baumeister A, Vogelmann S, Fischer L, et al. Concentration and purification of orotic acid directly from whey with an expanded bed adsorption system [J]. J Chromatogr A, 2003,1006(1-2): 261-265.

[12]Wehrmuller K, Jakob E, Ryffel S, et al. Orotic acid content in cowls, ewe’s and goat’s milk [J]. Agrarforschung, 2008,15(7): 356-360.

[13]Anastasia G, Antonelli ML, Biondi A, et al. Orotic acid: a milk constituent enzymatic determination by means of a new micro colorimetric method [J]. Talanta, 2000, 52(5): 947-952.