胡蓉菲 许萍 陈洁 汪晓虹 王怡

（复旦大学附属华山医院超声室 上海 200040）

超声弹性成像是一种体外测定组织机械特性的超声检查方法，可获得常规成像模式所无法获取的组织弹性信息，而这种信息是鉴别病变性质的重要参数。本研究对弹性成像各评价参数：弹性图像分级法、面积比和应变率比值在乳腺良、恶性肿块鉴别诊断中的价值进行了比较分析。

1 材料和方法

1.1 研究对象

2011年4-7月间在我院行手术治疗的286名女性患者，共计300个乳腺病灶，年龄17～87岁，平均年龄（46±14）岁。术后经病理证实，其中恶性病灶120个，良性病灶180个。

1.2 仪器与方法

1.2.1 检查仪器

日立公司EUB-7500超声诊断仪，7.5～13.0 MHz高频探头。

1.2.2 检查方法

通过常规灰阶超声检查发现乳腺病灶后，选择准备切除活检的病变作为目标病灶，稳定探头位置，切换到弹性成像（ultrasonic elastography, UE）/常规超声（ultrasound, US）双幅显示模式。调节感兴趣区至合适大小，浅表包括部分脂肪层，深部包括部分肌层，病灶周围有足够的正常组织作为参照。目标病灶位于显示图像的中央区域，便于进行弹性图像特征观察；目标病灶位于显示图像的一侧，以便其对称区域有足够正常的乳腺组织作为参照进行应变率比值（strain ratio, SR）测定。操作者持探头垂直于患者皮肤表面进行加压，加压时以力度指示2～4为适宜，加压频率以2次/s为适宜。进行弹性成像期间不移动探头，加压-放松-加压反复重复达稳定状态时（力度指示数值恒定保持4～5 s），冻结图像并保存。

1.2.3 图像分析

由两名具有5年以上乳腺超声检查经验、1年以上弹性检查经验的医生完成，其既不参与超声检查，也不知晓被检者的任何情况与临床资料。

1）弹性图像分析 参照日本Tsukuba 大学的硬度分级标准[1]，1级：病灶区域整个变形明显，病灶均为绿色所覆盖，或间以红色；2级：病灶区域部分扭曲变形，大部分呈绿色，小部分呈蓝色；3级：病灶区域边缘扭曲变形，大部分呈蓝色，小部分呈绿色；4级：病灶区域没有明显变形，病灶均为蓝色覆盖；5级：病灶区域及其周边没有明显变形，蓝色覆盖区域大于病灶。

2）SR测定 进入SR测定程序，在常规灰阶超声显示图上勾画病灶的区域为A，以周围同深度的正常乳腺组织作为参照，勾画相同深度区域为B，获得SR1；以病灶旁的皮下脂肪组织（避免病灶上方的皮下脂肪组织）作为参照，勾画参照区域B，获得SR2。参照区域在可以选择的范围内尽量与病灶大小相一致。

3）面积比测定 首先在弹性成像模式下勾勒病灶的轮廓得到面积A1，然后在常规超声模式下勾勒病灶轮廓得到面积A2，两者的比值就是弹性成像的面积比（A1/A2）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，弹性分级、面积比和SR的良、恶性组间比较采用t检验，弹性成像各参数的诊断价值采用x2检验，P＜0.01为差异具有统计学意义。构建弹性成像各参数的受试者工作特征(ROC)曲线，计算各参数的曲线下面积（AUC），确定各参数在乳腺良、恶性鉴别诊断中的临界值。

2 结果

2.1 弹性分级诊断

本研究中，300个乳腺病灶的弹性分级情况如表1所示。以弹性分级≥3为乳腺恶性肿瘤的诊断标准，其敏感性为94.2%，特异性为81.1%，准确性为86.3%；以弹性分级≥4为恶性肿瘤的诊断标准，其敏感性为80.0%，特异性为91.1%，准确性为86.7%。弹性分级的ROC曲线显示，AUC为0.925，良、恶性鉴别诊断的临界值为3.5。

表1 300个乳腺病灶的弹性分级

2.2 面积比诊断

本组研究中，乳腺良性病灶的面积比平均值为1.12±0.3，恶性病灶的面积比平均值为1.62±0.42，两组间面积比具有显著差异（P＜0.01）。ROC曲线分析显示，AUC为0.896，良、恶性鉴别诊断的最佳临界值为1.20，其诊断敏感性、特异性和准确性分别为92.5%、80.6%、83.0%。

2.3 SR诊断

良、恶性病灶组的SR1均值分别为（1.65±0.87）和（3.36±2.21）；良、恶性病灶组的SR2均值分别为（2.23±1.11）和（4.31±2.60），SR1和SR2均值在良、恶性组间均具有显著差异，P＜0.01。

构建SR的ROC曲线中，SR1的AUC为0.803，以SR1诊断乳腺良、恶性病灶的最佳临界值为2.44，其诊断敏感性、特异性、准确性分别为64.2%、84.4%、77.3%；SR2的AUC为0.782，诊断临界值2.7，其诊断敏感性、特异性、准确性分别为70.0%、73.9%、72.7%。

2.4 弹性成像各参数的诊断率比较

弹性分级及面积比在乳腺良、恶性肿块鉴别诊断中的准确性较高，分别为86.3%和83.0%，两者间无显著差异（P＞0.01），SR1和SR2的诊断准确性均显著低于弹性分级和面积比（P＜0.01，表2）。

表2 弹性成像各参数的诊断率

3 讨论

不同的组织结构以及同一结构的不同病理状态之间的弹性或硬度存在差异，如恶性病变的生成可大大改变其组织结构，导致弹性特征的改变及组织硬度的相应增加，而良性病变则正相反。因此，超声弹性成像弥补了常规超声成像模式的不足，为疾病的良、恶性鉴别诊断提供了更多的信息。

近年来，超声弹性成像的临床应用表明乳腺恶性肿瘤的弹性分级显著高于良性病变[1-3]，是鉴别乳腺良、恶性病变的有效手段。本研究中分别以弹性分级≥3级和≥4级为恶性肿瘤的诊断标准，其诊断准确性分别为86.3%和86.7%，两者间无统计学差异（P＞0.01）。以弹性分级≥3级为恶性肿瘤的诊断标准，7个恶性病例误诊为良性（其中黏液腺癌1例，2例为导管原位癌，4例为浸润性导管癌）；34个良性病例误诊为恶性（其中为19例纤维腺瘤，部分伴有钙化和/或胶原化、导管扩张、间质细胞丰富，炎症病例4例；8例导管内乳头状瘤，伴或不伴导管上皮增生和/或不典型增生、局部区细胞丰富；良性叶状肿瘤1例；硬化性乳腺病2例）。分析其误诊原因，笔者认为恶性、假阴性病例与其组织病理学类型密切相关，黏液腺癌、髓样癌以及导管原位癌等病理类型癌肿无大量纤维硬化间质，因此肿块质地较软，造成弹性分级较低。此外，浸润性导管癌内部如发生坏死、液化也可能使其与周围组织的弹性对比度降低而降低弹性分数。反之，乳腺良性病灶内出现钙化、胶原化、纤维增生会导致弹性对比度增加，提高弹性分级而误诊为恶性。

Krouskop等报道[4]乳腺恶性病变边界较复杂而不规则，由于渗透到周围的组织内而与其结合紧密，牵拉了周围的结缔组织，因此移动性不好，组织可移动性差，相对应变也会减小，弹性系数就大。那么在普通超声中未能显示的乳腺癌浸润部分则在组织硬度上会与正常组织有显著的差异，弹性图像上就可以清晰显示。同时恶性肿瘤的边缘“毛刺征”以及“蟹足样”浸润等特征性改变在弹性图像上也就变得更为清晰，从而引起弹性图像上肿块面积较灰阶图像上面积增大，这也是面积比应用于良、恶性鉴别诊断的基础。本研究显示良、恶性组间面积比值存在显著差异，与相关文献研究结果相符[5-6]。以面积比值1.20作为诊断肿块良、恶性的临界值，其诊断敏感性、特异性和准确性分别为92.5%、80.6%、83.0%，诊断准确性与弹性分级无明显差异。

SR是弹性成像中反映病变软硬度的一个半定量系数，是一个相对比值，在病灶硬度相对确定的情况下，所选参照组织的软硬度，将直接影响SR的结果。本研究中，分别选取了不同的参照组织（同层腺体组织和皮下脂肪组织）对SR进行研究，发现得到的两组SR对乳腺良、恶性肿块的鉴别诊断均有一定价值，与国内外文献[7-8]报道结果相似，良、恶性组间具有明显差异。但本组中SR的诊断效能明显低于弹性分级和面积比。

分析其原因，我们认为SR是病灶与参照组织的一个相对比值，在肿瘤硬度相对不变的情况下，由于参照组织值差异较大，如不同年龄组患者（年轻人和老年人）、相同年龄组中不同腺体结构类型（致密型和疏松型）、同一患者中选取不同部位的乳腺区域作为参照（近乳晕中央区或腺体边缘区）等诸多因素的影响。即使取相同的脂肪组织作为参照，由于不同个体脂肪厚薄不一，且受到邻近腺体组织挤压程度不同，其软硬度亦存在差异，导致SR随之改变。因此，在全部病例的人群中，以同一临界值SR1或SR2作为良、恶性病灶的鉴别诊断标准，良、恶性组之间会存在较多的交叉重叠，导致诊断准确率不高。笔者认为SR应进行更细化的分组研究，如按年龄组分组进行SR临界值设定，可能会进一步提高其诊断率。

总之，弹性成像在乳腺病变的诊断中为我们提供了病灶的弹性硬度信息，是常规灰阶图像基础上的有效补充手段之一，其中以弹性分级和面积比参数的诊断价值相对较高。

[1]Itoh A, Ueno E, Tohno E,et al. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis[J]. Radiology,2006, 239(2): 341-350.

[2]罗葆明, 欧冰, 冯霞, 等. 乳腺疾病实时组织弹性成像与病理对照的初步探讨[J]. 中国超声医学杂志, 2005, 21(9):662-664.

[3]Walz M, Teubner J, Georgi M,et al. Elasticity of benign and malignant breast lesions, imaging, application and results in clinical and general practice[C]. English International Congress on the Ultrasonic Examination of the Breast, 1993.

[4]Krouskop TA, Wheeler TM, Kallel F,et al. Elastic moduli of breast and prostate tissues under compression[J]. Ultrason Imaging, 1998, 20(4): 260-274.

[5]孙卫健, 范晓芳, 康莉, 等. 超声弹性成像参数在乳腺肿瘤诊断中的应用价值[J]. 中国超声医学杂志, 2009, 25(4):362-264.

[6]Garra BS, Cespedes EI, Ophir J,et a1. Elastography of breas lesions: initial clinical results[J]. Radiology, 1997, 202(1): 79-86.

[7]智慧, 肖晓云, 杨海云, 等. 弹性应比率比值在乳腺实性肿物良恶性鉴别诊断中的价值初探[J]. 中华超声影像学杂志, 2009, 18(7): 589-591.

[8]Regner DM, Hesley GK, Hangiandreou NJ,et al. Breast lesions: evaluation with US strain imaging-clinal experience of multiple observers[J]. Radiology, 2006, 238(2): 425-437.