孙旭东 王玉梅 胡喜荣 蔡振辉 张雯

（1.上海市黄浦区顺昌医院 上海 200025；2.上海市第一人民医院康复科 上海 200080）

随着诊疗技术水平的不断提高, 急性脑卒中患者救治率明显提高，脑卒中的病死率已有所下降，但其患病率与致残率依然居高不下[1]，由脑卒中引起的认知功能障碍越来越受到广泛关注[2]。早期介入认知康复治疗，可有效改善患者认知水平和功能状态，增强日常生活能力，提高生存质量。本研究探讨老年脑卒中后认知康复的训练效果以及对日常生活活动能力（activities of daily life，ADL）的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择上海市黄浦区顺昌医院发病3～6个月内的脑卒中老年患者37例。病例入选标准：所有患者均符合全国第4届脑血管病会议所制定的诊断标准且具备CT或MRI资料；脑血管性认知障碍符合中国精神疾病分类与诊断标准第3版（CCMD-3）的诊断标准，MMSE得分19～24分者；对照组在性别、年龄、文化程度等方面与研究组匹配；性别不限，年龄大于60岁、小于85岁。排除标准：既往有精神障碍、智能低下及其它脑病史和严重躯体疾病者，且本次病后无意识障碍，无耳聋及严重语言障碍者。

入组患者按随机数字表法分成两组，研究组19例；对照组18例。两组患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 自行设计调查表

包括一般情况、文化程度、职业、发病日期、头颅CT/MRI、家庭住址、伴随疾病、相关治疗等。评定量表：MMSE、Barthel指数、CDR、HIS等。具体步骤：课题实施前，对参加人员进行培训，统一操作方法和评分标准，并进行一致性测定。

1.2.2 病例选择

1）一般要求：无精神障碍，对治疗合作，有心理干预要求，家庭配合（固定人员），无严重痴呆（CDR 0.5～1级，MMSE 19～24分）。

2）采集病史：收集与发病有关的既往病史（如高血压、高血脂、糖尿病、风心病房颤等），包括精神病史。

3）系统体检：包括神经和精神系统检查。

4）以MMSE评定和随访患者认知功能，CDR评定痴呆严重程度，HIS鉴别诊断。以Barthel指数评定日常生活功能。

5）由两位主治以上医师进行诊断工作。

6）由康复治疗师进行康复治疗。

1.2.3 治疗方法

1）康复治疗前与家属签订知情同意书，发放脑卒中家庭康复治疗健康教育资料，要求家属认真阅读，在陪护患者康复治疗的同时，教会患者家属正确的辅助训练及护理方法，以便患者在非治疗时间也能进行训练，使康复治疗在患者出院后得以在家庭中延伸性治疗。

2）研究组：益智治疗（双益平）+认知康复治疗。

3）对照组：益智治疗（双益平）。

4）所有患者均接受神经内科常规治疗+运动康复治疗，疗程8周。

5）具体认知康复治疗方法：根据患者认知功能状态，给予针对性训练，如生活自理方面，反复强化穿脱衣裤的动作要领，要求患者完成从卧位到站位的正确方法，嘱患者自己用毛巾洗脸、挤牙膏、刷牙、梳头、进食（或吃药）等，指导患者独自进行大小便；社会功能方面，制定四则运算计算题，每次让患者完成10题，根据其计算能力的改善情况增加题目难度、按范文练习书写、每日阅读报刊杂志，要求能够说出大致内容等；娱乐活动方面，收听喜好的广播节目，如新闻或戏曲等、组织研究组对象一起下象棋、互相交流，或提出一个话题，令其集体讨论等；记忆回忆方面，绘制了特殊的识记符号，让患者记忆，几分钟后让其回忆，并画在纸上、翻阅图文卡片，一面是文字，反面是对应的图画，钟表、日历、家庭照片识记。通过不断记忆，提高记忆、回忆能力等。

1.3 评价方法

研究组和对照组各观察对象于入组前和治疗8周时，采用MMSE评定认知功能，并分析患者MMSE各认知项目的改善情况。采用Barthel指数评定ADL。分析认知康复对脑卒中患者认知功能及ADL的影响。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0进行统计分析，包括描述性分析、t检验等。

2 结果

研究组与对照组治疗前后MMSE分值比较差异显著，P＜0.001，提示研究组治疗后认知功能明显改善；而对照组治疗后MMSE分值虽有提高，但无统计学意义（表 2）。

表2 研究组与对照组治疗前后MMSE比较

研究组治疗后定向、记忆、注意力、计算力、回忆和语言能力各认知项目分均有提高，P均＜0.05，差异显著；与对照组比较在定向、注意力、计算力和回忆能力提高明显，P均＜0.05，而记忆、语言能力与对照组比较无统计学意义（表3）。

研究组与对照组治疗前后Barthel指数比较差异显著，P＜0.001，提示研究组生活活动能力改善。而对照组治疗后Barthel指数亦有提高，但P＞0.05，无统计学意义（表4）。

表3 治疗前后两组患者认知功能比较

表4 治疗前后两组Barthel指数比较

3 讨论

脑卒中具有极高致残率，大约2/3的患者留有不同程度的后遗症，其中包括认知功能障碍。文献报道，脑卒中后有50%～75%的患者会出现认知功能障碍，而且其发生认知功能障碍的风险至少是未卒中者的6～9倍，尤其在卒中后的12个月内，发生认知功能障碍的风险更大，且可能持续到数年之后[3]，严重影响了患者的生活质量。脑卒中后有效的康复治疗最终能使47%～76%的患者生活自理能力达到部分或完全的独立[4]。

脑卒中后认知功能障碍的表现形式多种多样，常见的包括:定向障碍、记忆障碍、注意和计算障碍、回忆障碍、语言障碍等，患者可出现上述一种或多种的症状。本研究采用适合高龄老年脑卒中患者的认知康复措施，治疗后老年脑卒患者MMSE分值提高，P＜0.001，较对照组差异显著；对照组治疗后患者MMSE分值虽有提高，但无统计学意义，考虑与脑卒中后部分认知功能自然恢复可能有关[5]。研究组在治疗后定向力、注意力和计算能力、回忆能力、语言能力等各认知项目均有明显提高，P均＜0.05，与对照组比较，定向、注意力和计算力、回忆能力提高明显，P均＜0.05，而记忆、语言能力比较无统计学意义，考虑与治疗时间相对较短、样本量小和评定方法单一可能有关。

以上研究结果说明，老年脑卒中认知康复治疗，能较好地改善患者认知功能。原因可能与下列因素有关：①中枢神经系统具有可塑性，新近研究发现脑卒中后纹状体周围存在神经发生（neurogensis），仍能不断地产生新的神经元[6]。认知康复治疗在促进大脑病灶周围和对侧的神经功能重组方面有非常重要的作用，通过练习与认知相关的作业，重复多感觉刺激，促进功能性神经通路的形成，巩固新建突触或新启用突触的效率[7]。本研究针对高龄老年脑卒中认知损害的特点，对定向力、记忆力、注意力和计算能力、回忆能力、语言能力等各认知项目进行反复的训练，促进了功能重组。②认知康复治疗采用丰富环境的刺激，可通过增加大脑皮层的传入信息，引起神经解剖和神经生化学方面的深刻变化，使脑皮质增厚，树突分支增加，大量的轴突和细胞体产生，神经元的体积和密度增加[8]。

本研究显示，认知康复治疗有利于患者日常生活能力的改善。如表4所示， 两组治疗前后Barthel指数比较，治疗前后研究组Barthel指数从（55.79±17.261）（中度功能障碍，生活需要帮助）上升至（68.16±16.177）（生活基本自理），较对照组差异非常显著，P＜0.001，说明认知康复治疗可促进老年脑卒中患者日常生活能力的恢复，与国内报道一致[9]。我们采用模拟日常生活和社会活动的训练方法，既训练患者的认知功能，又提高了ADL能力；有记忆障碍的老年患者需要更多的学习记忆时间，治疗师要耐心，给予的一次信息量不能太多，否则会影响学习效率。因此，进行针对定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力的认知康复治疗，促进了患者ADL的恢复。提示针对性的认知康复，亦能有效地提高老年脑卒中患者的日常生活活动能力。

本组患者康复治疗前，我们制定了切合实际情况的康复措施，以提高患者参与康复训练的积极性和对疾病恢复的自信心，如在康复过程中发现目标不能达到或提前达到可随时调整；针对高龄老年患者意志力弱、主动性差、逐渐产生惰性的情况，耐心地进行正面鼓励和强化，劝导患者积极配合康复治疗，增强康复的信心，达到了坚持训练的目的。根据患者年龄、体质、疾病的不同阶段、认知功能损害特点及功能进步情况，选择适宜的训练方式。认知康复内容由易到难，由简单到复杂，量由小到大循序渐进，直至完成康复治疗。同时，教会患者家属正确的辅助训练及护理方法，以便患者在非治疗时间也能进行训练，使康复治疗在患者出院后得以在家庭中延伸性治疗。

我们认为，老年脑卒中患者早期介入认知康复治疗，可有效改善患者认知水平和日常生活能力，对提高患者生存质量和患者功能状态的良好转轨非常重要。

参考文献

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[9] 陈少贞, 江沁, 刘鹏, 等. 认知康复对脑卒中偏瘫患者功能独立的影响[J]. 中国临床康复, 2006, 10 (18): 14-16.