王 弘 李占敏 吴亚卿 邢改淑

跌倒是我国65岁以上老年人的首位伤害[1]，亦成为美国社会导致老年人死亡的第6位病因[2]，精神病老年住院患者是跌倒发生的高风险人群。近年来，因患者跌倒而发生的医疗纠纷不断增多，医疗护理安全性也因此受到人们的广泛关注。2005年卫生部医院管理年检查已将预防跌倒列为评价护理质量的一项重要指标[3]，笔者现将近年来跌倒的一般规律、原因、防范措施综述如下。

1 跌倒的一般规律

1.1 跌倒时间 文荣康等[3，4]认为夜班是发生跌倒的高峰时段。杨俊萍[5]亦报道，老年患者跌伤多发生在1∶00～7∶00及突然改变体位时。但笔者认为，白天的时间亦不能忽视，因为白天患者活动较晚上多，跌倒的发生几率高。

1.2 跌倒地点 患者常发生跌倒的地点是病房和厕所，其次是走廊、饭厅和洗漱间。李爱凤[4]认为患者在床周围跌倒率占 33.3%。

1.3 跌倒方式 跌倒最多发生在患者起床和上床时，其次为站立和坐下时，再次是行走和入厕时[6]。

1.4 跌倒损伤 文荣康等[3]认为跌倒的损伤主要是骨折和缝合伤，其中四肢和头面部损伤较多见。

1.5 跌倒患者的年龄 住院精神病患者易跌倒的年龄主要有60岁以上或65岁以上的老人两种观点。笔者认为60岁以上，我院跌倒评估单的年龄界限也是60岁。但黄雪花等[7]研究结果显示60岁以上的老年患者跌倒发生率与年龄增长无关。孟卫平等[8，9]认为跌倒发生率随年龄递增。李永琼等[10]报道，65岁以上的老年人，每年有1/3跌倒1次或多次，并随着年龄递增而增加。

1.6 跌倒与性别的关系 熊玉芳等[11，12]认为女性的发病率是男性的2倍，而马起群[13]的研究中男女跌倒率相当。有研究还认为[14]，有跌倒史者发生跌倒的几率较高。

2 跌倒原因

2.1 患者本身的因素

2.1.1 患者躯体情况 随着年龄的增长，老年患者骨骼、肌肉松弛，视力减退，且多伴有高血压病、糖尿病、脑萎缩等内科疾病，因而体位改变可能导致大脑突然缺血缺氧而致跌倒[7]。

2.1.2 精神异常 精神症状是精神患者发生骨折的促发因素。精神障碍患者由于精神活动紊乱，不易辨别发生危险的情况和障碍物，不能及时做出适宜的防御动作而致跌倒。

2.1.3 老年患者对跌倒风险的认知情况 黄惠芬等[15]报道，62.29%的患者不了解疾病因素导致跌倒，55.56%的患者不了解药物因素导致跌倒，54.55%的患者不了解体位因素导致跌倒。

2.1.4 心理因素 老年患者过高估计自己的体能或自尊心太强，危险认识不足，不愿麻烦家人和医护人员而勉力为之，造成骨折。

2.1.5 饮食因素 老年患者消化吸收功能下降，经常进食不足易导致低血钾和肌无力，从而增加跌倒机会。

2.1.6 肥胖 尤其是不均匀型肥胖易发生跌倒[14]。

2.2 环境因素 有研究表明[16]，＞65岁的老年患者发生跌倒与环境因素有关，其中滑倒跌伤是精神患者发生的重要原因，特别对伴有骨质疏松、低钙的精神患者更是高危因素[17]。

2.3 与服用抗精神病药物有关 随着抗精神病药物的用量及种类增加，跌倒的危险性也随之增加[18]。有报道[19]，服用1种精神类药物的跌倒危险性是未服用药物的1.5倍，而服用2种以上精神类药物的跌倒危险性是未服用药物的2.4倍。另外，用镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降糖药、降压药、利尿药、扩血管药、维生素及钙剂等可以影响老年患者的神志、精神、血压、血糖、视觉、步态、平衡等，引起老年患者的跌倒。

2.4 护理人员的因素 (1)对防跌倒的重要性认识不足。总认为患者是一些老弱病残的，摔跤无法避免。(2)责任心不强，缺乏耐心。如患者需要协助时视而不见，巡视少。不认真执行交接班制度，使下一班护士对患者的情况不够了解，得不到重点监管和照顾，从而导致事故的发生。

2.5 管理者的因素 (1)患者外出少。住院精神病患者较长时间在室内活动和卧床，不仅体质虚弱，且减少了光照时间而影响维生素D的合成和钙吸收，导致骨矿物质含量降低和骨质疏松[20]。有研究表明[21]，精神病患者容易患骨质疏松，出现低钙，是骨折发生的高危人群。(2)管理不严。平时对护士要求较松，未加强防范意识。

3 预防跌倒的防范措施

3.1 患者方面

3.1.1 健康教育 健康教育是有效降低跌倒发生率的重要措施，有利于提高老年患者的依从性。统计显示，及时评价患者对知识的掌握程度与知晓值呈正相关。

3.1.2 做好入院宣教 做好入院的宣传教育，使新入院患者尽快熟悉病区环境，并告知发生跌倒的原因及预防方法等，鼓励患者积极参加工娱活动，指导使用辅助器具，告知药物的不良反应及应对措施。生活起居遵循“起床三步曲”，即醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。夜间入厕必须有人搀扶。

3.1.3 让患者掌握预见性的自我护理方式 如服用安眠药等出现头晕乏力或走路摇晃应及时报告，上下床时动作宜缓慢，防止猛回头和急转头动作。指导患者进行平衡和步态训练、肌力训练、关节灵活性训练。

3.2 环境方面 创造安全的病室环境，降低跌倒的发生率。(1)定期对病房内设施进行安全检查，发现问题及时维修，危险环境设置警告标志，走廊、厕所、洗漱间增设扶手和防滑垫，并将部分厕所设置坐便和扶手。尽量避免在病室内加床，保持通道畅通。(2)地面清洁干燥，及时擦干，尤其晨晚间洗漱时，防止地面积水。(3)物品的摆放位置适当。(4)床和椅的高度不宜过高，老年人的病床高度应为55 cm[22]。(5)将患者经常用的物品放于随手可得处。对夜间行走不稳或躯体情况差的患者安排离卫生间近的床，夜间在床边放置便器。

3.3 护士方面

3.3.1 全面评估跌倒的危险性因素，确定高危跌倒人群 将意识不清、药物副反应、行为紊乱、年老体弱、有躯体合并症者列为跌倒的高危人群，做到心中有数，安置于重症病房，做好防跌倒标识，加强巡视，保持患者在护士视线范围内，必要时限制活动范围或给予保护性约束。

3.3.2 加强预防跌倒相关知识的学习 做好跌倒后的应急处理，一旦发现患者跌倒后应立即平卧，进行必要的询问和检查。

3.3.3 密切观察病情 了解患者不适症状和药物的不良反应，重点交班，笔者认为这是最有效的防范措施。对晚间服用抗精神病药物，特别是安眠药剂量较大者，应在服药前督促或帮助其完成洗漱、入厕、饮水活动，以减少入睡后起床次数[18]。对兴奋躁动的患者应予隔离，防止撞到其他人员而发生跌倒[23]。

3.3.4 对医护人员进行职业道德教育，提倡主动服务 平时医护人员应多与患者交流、沟通，避免患者怕麻烦他人而导致跌倒事件的发生，若发现患者步态不稳或地面滑及时给予扶助。

3.3.5 帮助患者选择大小合适的衣裤、鞋子 鞋子应防滑合脚，最好是无系带，裤腰是松紧带的，因为大多数患者不会系或系不好，鞋带、裤子拖拉在地容易踩到而摔倒。

3.3.6 做好就餐、洗漱的管理 护士每日应了解患者的进食情况，提供合理的膳食，适当补充钙剂、维生素D3。开饭时依次排队，必要时由护士将食物送到患者床边。洗澡时要有护士看护。

3.4 管理者方面

3.4.1 提高护理安全意识 对护理人员进行安全知识教育是做好临床安全护理的关键，护士是预防患者跌倒工作中的重要环节[24]。(1)要求护理人员进一步掌握跌倒的评估、预防措施、紧急处置方法，树立防跌倒意识。(2)加强护士素质教育和法律知识培训，组织护理差错缺陷个案分析等，提高护士防范风险的能力。(3)广泛开展预防跌倒重要性的卫生宣教，纠正人们“跌倒不可预防”的错误观念[25]。

3.4.2 建立和完善护理安全管理制度 可以成立护理安全管理委员会，定期对护理安全质量进行检查考评，对存在的问题及时分析。

3.4.3 合理排班，加强重点时段的管理 从跌倒时间统计可以看出，晨起、午间、睡前、夜班跌倒的患者较多。而这些时间工作人员相对较少，基础护理工作重，患者活动多，加上夜间灯光亮度不足，患者入厕较频繁，有些患者夜间上厕所，往往没睡醒，时睁时闭着眼睛走路，极易造成摔倒。患者脱离照顾是发生跌倒的原因。笔者认为应多带患者外出散步，增强患者体质是最简单、最有效的方式。

3.5 医疗方面 有效地控制慢性病是预防跌倒的重要措施[4]。住院精神病患者的安全问题正引起世界范围的高度重视。对于老年人跌倒，预防比治疗更重要，更有效[26]。精神障碍患者跌倒的护理重在预防，因此，探索精神病患者跌倒的危险因素及护理干预措施成为护理管理者及临床护理人员研究的重大课题，对避免医疗纠纷、更有效地实施优质护理服务具有重要意义。

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