李宝华 徐 辉

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally insertel central catheters，PICC)是指从外周静脉导入，将导管尖端置于上腔静脉的方法[1]。因其操作简单、使用安全、留置时间长等优点已被广泛应用到临床，减轻了患者因血管条件差和长期输液治疗反复静脉穿刺带来的痛苦，也解决了护理人员静脉输液的难题。尽管如此PICC输液不畅是临床护士遇到的最基本的护理问题，笔者现将47例PICC输液不畅的原因进行分析，同时提出相应的护理措施，报道如下。

1 临床资料

选取2011年1月～2013年2月在我院穿刺PICC置管患者186例，其中乳癌36例，肺癌21例，肠癌28例，胃癌19例，肝癌11例，高血压脑出血71例。操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则和中华人民共和国卫生部2011年版《临床护理实践指南》操作标准。均采用安全三向瓣膜式PICC导管。发生PICC输液不畅者47例，占25.27%。其中血管痉挛5例，导管扭曲11例，导管反折1例，冲封管不规范21例，静脉血栓9例。

2 原因分析

2.1 精神、神经因素 当患者精神紧张时可导致血管痉挛性收缩;神经科患者全身或肢体痉挛，癫痫发作也可引起血管痉挛。血管痉挛后致使管腔狭窄导致输液不畅。

2.2 血管因素 血管对导管的排斥反应，置管手臂活动时导管会随着手臂的屈伸与血管摩擦产生机械性刺激发生血管痉挛。药物的刺激性及毒性、稀释不充分、微粒等因素易引起血管的痉挛[2]。

2.3 导管因素

2.3.1 导管头端因素

2.3.1.1 活瓣形成 由于置管时对皮肤、皮下组织、血管的损伤，药物因素及患者自身血液因素等影响，会导致导管周围微血栓形成。小的血栓附着于导管孔易形成活瓣，影响液体输入。

2.3.1.2 侧孔与血管壁相贴 上腔静脉血流快，极易将导管推至血管壁或紧贴于瓣膜上导致输液不畅。

2.3.2 管体因素

2.3.2.1 导管阻塞 导管阻塞是PICC置管并发症中最高的，可达21.3%，并且随时间延长而增加[3]。其主要原因是药液附着导管内壁，冲管、封管方法不正确或没有定期冲管，导管扭曲或打折处理不及时造成。

2.3.2.2 管内纤维蛋白鞘形成 在操作过程中，反复穿刺、无菌手套表面的滑石粉、导管表面的光滑度等因素均可导致导管内纤维蛋白沉积，形成纤维蛋白鞘，一旦形成其会加速红细胞及血小板聚集和药物在管壁的沉积，致使管腔狭窄。

2.3.2.3 血栓形成 PICC导管对深静脉内皮细胞产生机械性刺激，导致其内皮细胞反应，使局部血管内膜发生反应性炎症，严重者可以损伤血管内皮细胞，导致其释放大量的因子，诱发血栓形成[4]。

2.3.3 导管末端因素 穿刺成功后末端固定角度不正确，特别是更换敷料时体位不当导致固定后导管扭曲或打折;生活能自理的患者不恰当的运动或卧床患者不适宜的体位均可造成导管末端折曲;危重患者需加用三通输液时导管末端固定极易成角;输液接头堵塞也是护理中常见的输液不畅原因。

3 护理对策

3.1 评估 包括患者一般情况、用药情况、血管情况、置管相关因素(对导管材料过敏情况、上腔静脉疾病史、预置管部位情况、是否有感染或出血性疾病、是否安装心脏起搏器、患者配合情况)等[5]。对于神志清楚的患者应认真做好术前、术后宣教工作，昏迷患者要向家属做好相应指导，并密切观察导管情况做好床头交接班。

3.2 心理护理 对初次置管的患者，置管前护理人员要耐心做好解释工作，可以安排已置管成功的患者与其交谈，置管过程中要保持与患者的有效沟通以分散其注意力。如患者过度紧张即使置管成功也会出现输液不畅的现象，通过B超和X线片检查确认置管无误时必须进一步向患者做好解释，以消除其紧张心理。

3.3 血管的选择 操作时要正确选择血管，贵要静脉粗、直、且静脉瓣少为首选静脉，其次为肘正中静脉，再次为头静脉，最好选择右侧路径。根据病情及血管条件选用合适的管型，用生理盐水反复冲洗无菌手套表面的滑石粉，并将导管充分浸泡于10～100 U/m l肝素盐水中，避免反复穿刺，边送导管边用浸有肝素盐水的纱布擦拭管体以免形成纤维蛋白鞘。

3.4 预防堵管的方法 每次输液完毕必须用不少于5 ml的生理盐水脉冲式冲管，用肝素盐水(10～100 U/m l)3～5 m l封管。如应用PICC导管抽血，应及时进行彻底冲管。应用PICC导管输注静脉营养液，如果持续输入配有脂肪乳剂的营养袋，应严格执行每4 h用生理盐水5～10 ml脉冲式冲管1次;当输液速度减慢时用20 ml生理盐水或20 U/ml的肝素钠盐水反复冲洗，直至输液通畅;当液体不滴时，用尿激酶10万U加生理盐水50 ml推注，边推边回抽，直至通畅[6]。正压封管，当注射器内还剩0.5 ml左右肝素盐水时，采用边推注肝素盐水边撤注射器的方法拔出注射器。禁止用静脉滴注式或普通静脉推注方法封管。

3.5 妥善固定

3.5.1 U型固定 穿刺成功后首先在穿刺点外侧无张力放置透明敷料，将导管U型放在透明敷料上，用一条无菌胶带固定导管连接器翼形部分，第二条无菌胶带打两折蝶形交叉固定导管，再放置透明敷料于导管上做好“塑形”，使导管夹在两层透明敷料之间，增加了粘合性，使导管固定更牢固。

3.5.2 换药时肢体的位置与固定 换药时将上臂外展与身体呈90°，手掌向上，自然放松。将导管U型固定在透明敷料上，不要使导管扭曲或与皮肤之间形成夹角。

3.5.3 使用三通时要妥善固定 在导管连接器处加一根延长管，妥善固定延长管于前臂上，再连接三通，保证输液装置固定于患者的前臂，防止输液装置过重而导致导管打折。

3.6 特殊护理 对于神经科的患者，如有肢体功能障碍时，应选择健侧肢体进行穿刺。严密观察患者有无全身痉挛、肌张力增高或癫痫发作等症状，出现上述情况应通知医师及时给药，对于肢体痉挛还可以采取按摩或用手背轻轻拍打肢体外侧面的方法以缓解痉挛。

4 体会

PICC置管术自90年代引入国内，现已被临床广泛应用，细致全面的规范化管理也在不断完善，使置管后并发症不断减少，但PICC置管后输液不畅是临床一线护理工作者遇到的常见问题，特别是给刚刚开展PICC的医院和科室及一些工作经验少和新毕业的护士带来了诸多困惑。严格的理论培训和规范化管理使我们的工作更加严谨，使护理人员掌握PICC技术更加娴熟。

[1]黄芳艳.经外周静脉留置中心静脉导管临床安全应用研究进展[J].右江民族医学院学报，2009，5:873 －875.

[2]段玉兰，刘永翠，戚晓华，等.PICC并发静脉炎18例的原因分析及护理对策[J].中国民康医学，2012，24(4):439，459.

[3]宋广娟，王晓秋，林长虹.PICC并发症的分析及对策[J].吉林医学，2012，33(4):866 －867.

[4]谌红英.肿瘤患者PICC护理对并发症的影响分析[J].中国医药指南，2011，9(9):148 －149.

[5]束寒玲，王玉婷，张小华，等.持续质量改进在普外科PICC置管中的应用效果[J].解放军护理杂志，2012，29(3A):54 －56.

[6]李淑芬.PICC置管常见并发症的临床护理对策[J].临床和实验医学杂志，2010，9(24):1919 －1920.