李敏宜 汝 琨 黄漫容 郭少云

李敏宜:女，本科，主管护师

腹部手术后切口裂开是外科手术中常见的并发症，肠瘘穿破腹壁与外界相通称为肠外瘘，75%～85%的瘘管是由于手术所造成，多发生于术后7～10 d。肠外瘘至今仍然是腹部外科手术最棘手的病症之一，它不仅可以引起严重感染，还可以引起严重的电解质紊乱和营养不良，病死率较高［1］。腹部手术后切口裂开合并肠外瘘时由于大量消化液从瘘口流失，使切口和周围皮肤受污染和刺激，如护理不当将延长切口及瘘管愈合时间，增加患者身心痛苦、经济负担及医务人员工作量。如何有效地收集渗出肠液，促进切口、瘘口和周围皮炎的愈合，是临床医务人员处理的难题。笔者于2011年2月～2013年5月对16例腹部术后切口裂开合并肠外瘘患者应用新型敷料联合造口用品，促进了腹部术后切口裂开及瘘管的愈合，减轻了患者痛苦，减少了医务人员的工作量，取得了满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者16例，男14例，女2例。年龄25～66岁。均为腹部术后切口裂开合并肠外瘘，其中6例为外院腹部术后出现切口裂开合并肠外瘘而转入我院治疗。均为低位单个瘘，其中管状瘘10例，唇状瘘3例，断端瘘3例。瘘口旁均有面积越10 cm×4 cm×1 cm～13 cm×7 cm×3 cm的切口，由于瘘口不断流出刺激性肠液，使切口长期处于浸渍状态，切口扩大，基底坏死组织增加。周围皮肤糜烂、红疹、脱皮、剧痛，有些病例还伴有周围皮肤凹凸不平和皱褶，导致粘贴造口袋困难。本组高流量瘘10例，瘘液量每天500～2800 ml;低流量瘘6例，瘘液量每天小于500 ml。本组病例均应用新型敷料(包括美盐敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料或泡沫敷料等)、造口用品(一件式或两件式造口袋、防漏膏、皮肤保护粉、造口腰带)或3 M切口保护膜、思华龙引流管等进行处理。

1.2 方法

1.2.1 切口护理应用新型敷料促进切口愈合，保护瘘口周围皮肤。首先用生理盐水棉球清洗切口及周围皮肤，清除切口内坏死组织，方纱擦干，然后根据切口不同情况选择不同的新型敷料。切口坏死组织及渗出液多时行保守的外科清创，选用美盐敷料覆盖切口。切口有肉芽组织生长，渗液量在中大量时填塞藻酸盐敷料;渗液量在少中量时使用水胶体敷料或泡沫敷料，并用凡士林油纱将引流管口缠绕和切口覆盖，避免或减少渗出物污染切口。瘘口周围皮肤糜烂处涂薄薄一层皮肤保护粉，并喷3 M切口保护膜。当瘘口周围皮肤糜烂直径大于5 cm或难于粘紧造口袋时，可重复涂粉和喷膜步骤2～3次。本组1例患者因慢性咳嗽致腹壁疝形成，粘贴造口袋时失去支撑，容易渗漏，每天更换2～4次，对患者造成严重影响。针对患者腹壁软弱的情况，粘贴泡沫敷料构成“人工腹壁”，增强局部承托力后再粘贴造口袋，每2～3 d更换1次。

1.2.2 保持有效引流避免或减少肠瘘流出液对切口及周围皮肤的刺激。根据瘘管大小选用不同规格的思华龙双腔引流管，放置引流管在瘘口旁低负压持续吸引，可吸出大部分肠瘘渗出物，而少部分从管口旁流出的肠液可通过粘贴造口袋收集。在换药过程中随时用思华龙双腔引流管吸去瘘口流出液，用凡士林油纱包绕瘘口及管口，减少或避免肠液对瘘口旁切口及周围皮肤的侵蚀。本组有3例断端瘘在其近端置入引流管引流粪水，远端插入尿管固定后输入肠内营养液，再接上造口袋;其余病倒均采用放置引流管在瘘口旁低负压持续吸引，然后再接上造口袋。

1.2.3 应用造口用品收集瘘口渗出液考虑本组患者切口比较大，没有足够大的造口袋进行粘贴，因此，我们在切口上缘粘贴防漏皮搭桥缩小创面，早期选用底板较大、柔软的康乐保一件式增强型造口袋收集粪水。透明的造口袋更加便于观察瘘口情况，及时发现渗出物予以吸除，也便于在袋内对瘘口进行冲洗，避免了被污染的敷料覆盖瘘口，保持了瘘口清洁。若瘘口留置引流管需单独记量时，按瘘口的大小和形状剪裁造口袋底板，并于造口袋上方粘贴一块约5 cm×5 cm大小的片状水胶体敷料，以避免引流管穿出时使造口袋剪口会扩大导致渗漏，然后在其上方剪1 cm长的开口，将引流管末端经造口袋底板中央孔径与造口袋表面的剪口穿出消毒后接负压装置，后粘贴造口袋，最后用剪成Y型的片状水胶体将引流管出口的缝隙粘贴并固定引流管，以防液体渗漏及引流管脱落。最后在造口袋底板周围及瘘口周围皮肤凹陷处涂上防漏膏，粘贴好造口袋，若瘘口流量大时可接上负压吸引瓶持续吸引，造口袋出现渗漏时随时更换。为减少排放次数，减轻护理工作量，可在造口袋排放口用橡胶圈绑紧连接胃肠减压器，当造口袋内的液体满1/3可通过挤压负压吸引瓶来抽干造口袋内液体。肠瘘流量减少时，可单独应用造口袋收集漏液，以方便患者离床活动。在后期由于切口逐渐缩小，改用两件式的造口袋，以方便随时清洗瘘口。本组有5例患者由于瘘口周围皮肤凹陷明显，不易粘紧造口底盘，容易渗漏，我们就选用了凸面底盘，再配用造口腰带加强固定后延长了底盘的使用时间。

2 结果

16例患者经过2～8周治疗，切口明显缩小，患者自我感觉舒适，焦虑心情缓解，换药次数由原来每天几次甚至十几次减少至3～5 d更换1次，同时配合抗感染、抑制分泌、静脉营养支持和纠正水电解质平衡等综合治疗。除1例患者因多器官功能衰竭死亡(切口明显缩小)，9例患者经保守治疗后治愈，腹部术后裂开切口及瘘管均愈合，瘘口周围皮炎愈合，余6例患者切口愈合后因考虑近期不能手术修复瘘口，故指导患者家属家庭护理知识，5个月后回院再次手术修复后愈合。其中，切口完全愈合时间平均为6周，瘘口周围皮肤糜烂平均愈合时间为1周，瘘口平均愈合时间为8周。

3 讨论

3.1 重视切口裂开合并肠外瘘对全身因素的影响腹部手术后切口裂开是外科手术中常见的并发症，而肠外瘘好发于裂开的切口、脓肿部位、活动性病变部位，它不仅可以引起严重感染，还可以引起严重的电解质紊乱和营养不良。肠瘘渗出液容易导致瘘口旁切口和周围皮肤腐蚀糜烂，继发感染、出血、腹壁或腹腔脓肿，甚至引起全身性感染而危及生命;亦由于大量消化液从瘘口流失，导致严重营养不良，影响切口及瘘口愈合。

3.2 新型敷料促进切口愈合对于腹部术后切口裂开合并肠外瘘的患者采用有效的方法进行切口护理和瘘管渗出液的收集，预防和治疗周围皮炎，促进切口及瘘管愈合是医务人员共同努力的目标。我们在加强基础护理与心理护理的基础上，针对患者瘘口旁切口及皮肤，将新型敷料联合造口用品应用于腹部术后切口裂开合并肠外瘘，并针对不同的患者进行个体化护理，避免了腹腔内感染和由此引起的全身感染，促进了腹部裂开切口和瘘管的愈合，减轻了患者的痛苦和心理压力。新型敷料能保持切口湿润，创造湿性愈合环境，促进切口愈合。湿润且具有通透性的切口敷料可为创面愈合创造一个适宜的环境，表皮细胞能更好的繁衍、移行和爬行［2，3］。目前还没有一种切口敷料适用于切口愈合的各个阶段，每一种敷料都有各自的优点和适应证，因此，在处理切口时应充分评估切口，根据切口的不同情况选用合适的新型敷料。由于美盐敷料是由吸收性聚酯纤维与氯化钠组成，其中所含的28%氯化钠为切口提供了高渗环境，可以有效吸收切口内大量渗液，也有利于引流，减少切口黏连，强力吸附细菌及清除坏死组织，减轻肉芽水肿，加速局部切口清创［4］。本组切口应用美盐敷料5 d左右，大部分黄色腐肉清除后改用藻酸盐敷料。目前藻酸盐敷料已应用于切割伤、压疮、鼻衄及供皮区止血等［5］，藻酸盐敷料有自溶性清创、吸收渗液及促使切口由炎性期向增生期转变的作用。应用藻酸盐敷料l周左右，有效地调节了渗液平衡，促进了肉芽组织生长。在肉芽组织生长期使用泡沫敷料或水胶体片状敷料覆盖可使切口密闭，降低感染的机会，并能保持切口低氧状态和恒定的温度、湿度，加快切口愈合。

3.3 有效引流联合造口用品可有效收集渗出液，促进瘘管愈合医务人员在操作前须备齐所有物品，选择合适的处理方法;须具备出色的评估技能，对切口愈合和瘘管的病理生理有清楚了解;熟悉新型敷料的特性，根据切口不同愈合阶段选择不同的新型敷料进行处理，促进切口的愈合。腹部手术后切口裂开合并肠外瘘，在积极处理瘘的同时，应特别注意加强对腹部切口的保护和治疗，尽可能减少切口并发症，促进瘘口和切口的愈合以及促进患者的康复。放置引流管在瘘口旁低负压持续吸引能有效地将肠液及时引出体外，瘘周组织与腹壁皮肤不再被肠液侵蚀而糜烂、感染与疼痛;随着感染、炎症的控制及组织修复，在适合的条件下瘘口可自行愈合［6］。当瘘口周围皮肤出现皮炎时，可同时使用皮肤保护粉和3 M切口保护膜。皮肤保护粉是水胶体类敷料，可促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合，减轻患者的疼痛;而3 M切口保护膜为多分子聚合物，喷洒后迅速形成一层透明薄膜，如同第二层皮肤，具有防水功能，还可防止大小便、分泌物对皮肤的浸渍，避免细菌感染，并因不含酒精及其他刺激物质，对糜烂皮肤无刺激，患者不感觉疼痛［4］。由于肠外瘘时渗出液不停流出，应用造口袋收集瘘口渗出液。若瘘口周围皮肤有皱褶难以粘贴造口袋时，可配合使用造口用品(防漏膏、凸面底盘、两件式造口袋、造口腰带等)，防漏膏可用于填平瘢痕和皮肤凹陷，使黏着更容易、更安全，同时还可以保护皮肤及造口袋粘胶免受排泄物的影响，从而可延长造口用品的使用时间。同时放置引流管在瘘口旁低负压持续吸引，可避免或减少肠瘘流出液对切口及周围皮肤的刺激。应用造口袋进行收集渗出液的患者可以带管、带袋下床活动，造口袋具有防臭功能，处于密闭状态，肠外瘘渗出液的气味不易溢出，从而增强患者康复的自信心。

总之，我们认为以上措施实用有效，促进了腹部术后裂开切口及瘘管的愈合，减轻了患者的痛苦，减少了医务人员的工作量，提高了患者的生活质量，值得在临床推广使用。

［1］于伟，张金娟，宗兵，等.肠外瘘的诊治进展［J］.临床和实验医学杂志，2012，11(3):228－230.

［2］龚晓玲，王慧.不同方法治疗感染伤口的换药体会［J］.家庭护士，2007，5(7B):14－15.

［3］宋有良，吴同生.多重耐药菌感染的治疗进展［J］.安徽医药，2007，11(3):251－253.

［4］朱秋平，张薇.美盐敷料用于感染性伤口换药［J］.护理学杂志，2010，25(22):61－62.

［5］王清华，钟文菲，何盟.藻酸盐敷料的临床应用:与传统材料特征的比较［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14(3):533－536.

［6］郭松永，应佑华，童锋，等.滴水双套管在肠外瘘治疗中的应用体会［J］.浙江中西医结合杂志，2010，20(6):378－379.