朱培成 宁夏西吉县中医医院皮肤科 （西吉756200）

慢性腹泻迁延难治，余从医三十载，通过点滴积累，现采撷几点如下供同道斧正。

1 升清降浊 ，祛风胜湿 大肠是“传导之官，化物出焉”，小肠是“受盛之启，变化出焉”，大小肠和脾胃同为仓廪之官，关键点为升清降浊。内经云“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”，又“清气在下则生飧泄也”，因“风能胜湿”，“湿寒之胜，当助风以平之”，故使“陷者举之”，举陷以降浊，故除用防风、羌独活之类外，联用参苓白术散与升陷汤划裁，或补中益气汤增损（升麻、柴胡举少阳、阳明之气），升清药与益气药同用，并于此类方中少佐干姜、肉桂，可起“少火生气”之用，其量宜轻，重则反有“食气”之弊。如此则阳气下陷，中虚湿胜之病机自除，肠腑清浊自分。多数五更泻，即肾泄，温肾固涩无效，用此法则效如桴鼓。经多年实践，东垣升阳益胃汤亦可加减应用。

2 驱邪以通，调畅气机 肠为腑属阳，故“腑以通为用”。清利肠间湿热，佐以活血化瘀，如用蒲公英、夏枯草加红花、丹参等；仲景半夏泻心汤寒热并用，清其热，散其寒，使中焦得清，枢机自转，清者升，浊者降，升降相因，诸证自除。热多重用芩连，寒多增大干姜剂量，同时加入淡渗利湿之茯苓、扁豆，以除湿邪、畅气机；若腹胀痞满甚者，气机不通之故，可酌加陈皮、厚朴，不可泥于正虚，因胃肠贵在通降，脾机重在传输，如胃肠气机不调，脾机不转，补之无益。利气、消滞、化湿、祛瘀都为“通”。可用小量大黄炭“陈莝去而肠胃洁”，积去泻至，或与罂粟壳相配，有下不伤正，敛不留邪，互制互济，有相反相成之功。即寓补于通，寓通于敛，寓敛为运。

3 温脏清腑，寒热并用 “脏阴有寒，腑阳有热”，临证时脏之寒要分清在脾抑在肾，还是脾肾同病，腑之热是湿热、血瘀、食积等何者偏重，须审慎辨别，温脏清腑，寒热并用。常根据寒象的轻重，可依次选用苏梗、炮姜、姜黄、肉桂、附子。清肠药常用秦皮、黄连。秦皮清化湿热兼有收涩止痢作用。黄连清热燥湿作用强，又能厚肠。大便夹有大量粘液或脓血者，重用白头翁、马齿苋、金银花、地锦草等，在脾胃虚寒的情况下，注意务使苦寒不致碍胃。根据病机，薏苡附子败酱散亦可随证应用。

4 温润升阳 ，滋阴固涩 “肾虚瘕泄，乃下焦不摄，纯刚恐伤阴液”，不必拘于“五更泻”及“肾泄”温肾之说，因久泻之疾阴无不伤，燥湿之品更伤阴液，故可摒弃温燥之剂，改易滋阴固涩，固摄肾关。且督脉是敷布命火的动力，总督一身之阳，除可“温补升阳，通补奇经”，药用鹿角霜、巴戟肉、菟丝子、仙灵脾、当归、小茴香、白术、干姜、茯苓、赤石脂等温补肾阳外，根据辨证，六味地黄汤去泽泻，加芡实、莲子、牡蛎、五味子等滋阴补肾，收敛固涩之剂，润燥相宜，诚为灵验之方药。但涩品须掌握分寸，不可漫投。亦应注意养阴生津之剂过量而加重腹泻。

5 沉寒痼冷，助阳益火 阴寒内盛，不独脾肾阳虚及湿滞难化，非理中、四神所能奏功，选用半硫丸为主方，伍入健脾温中，消导助运之品，如附子、干姜、白术、茯苓、焦三仙、鸡内金之类，多数病例，药后自觉腹中温暖舒适，则泄泻减少大便逐渐成条，屡试屡验。亦可用制硫磺装入胶囊，每服1.5g，1d2次，再配合温中助运煎剂，其效亦佳。考硫磺性大热，有助阳益火之功，能治一切沉寒痼疾，对阳虚便秘腹泻皆有效。亦可小量，1d1次口服。临床上，常常可见补火疗效胜于培土的病例。

6 瘀血久泻，祛瘀整肠 “泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”，“凡肚腹疼痛总不移动是血瘀”可选用膈下逐淤汤加减使用，但不能不辨气血虚实，孟浪用之；因久病入络，如在辨证基础上加山楂、当归、丹参，佐木香、陈皮、厚朴理气，但丹参不宜超过18g，当归不宜超过12g，否则有滑肠之弊，木香之量亦不可过大，以免伤阴。有消化道肿瘤者，当以三棱、莪术、香附、川芎、赤芍、红花等，亦应注意扶正。久泻兼痞满血瘀，建中、理中、四神无效者，附子泻心汤效果不错。

7 补脾消导，扶正祛毒 “泄泻之本无不由于脾胃”，“湿盛则濡泄”，故脾虚多兼湿滞，补脾宜佐消导，余用资生丸加减，颇应手，既无参苓白术散之补滞，又无香砂枳术丸之燥消；泄泻日久，有气虚之症，又有口唇红赤，舌尖红，大便臭秽，或伴有肛门灼热感，里急后重，口渴喜饮，脉数，苔黄而腻等热毒蕴结之症，须先清热毒，防助邪。后重明显，或加有脓血，以白头翁汤划裁。若热象较轻者，可葛根芩连汤划裁。但因久泻，正气必然不足，可酌加沙参、麦冬、太子参等益气养阴之品，使脾阳得脾阴之助，方能尽运化转输之职。当然，亦有泻下急迫，腥而不臭，无腹痛之虚热泄，可甘润缓中，存津留液等缓图之，因此泄，热非实热，泄非湿聚，是以甘温、淡渗、升提，皆不适宜。须从证探因，详察明辨。

8 利水实便 ，通因通用 水样泄，水溲短少，伴纳呆口干，腹胀，消瘦无力，脉虚细或细数，舌淡红微干，脾胃气阴两伤，可扶脾养胃，如用四君子汤补脾气，白术、山药滋脾阴，葛根、荷蒂升清气，石斛、莲肉养胃津，多能取效；水道不畅，三焦气化功能紊乱，可利小便而实大便，用五苓散化裁，常用白茯苓、泽泻、生薏仁等，开旁道，利湿浊，通因通用。

9 散涩消补，左右逢源 久泻不止，大肠滑脱，下窍失约，收摄无能，而见下利无度，不能自控，或时时遗出稀水粪便，气短神疲，腹中胀痛，脉弱，舌淡苔少，治应消补兼施，涩散合用，若一味用补涩之法，往往有留邪壅滞之弊，病必不除。治疗之时，视具体情况，恰当用药。余每用真人养脏汤加减时，方中木香调气通滞，以防诃子、粟壳收涩太过，另加焦楂、神曲助脾消谷，以防参术补而壅滞，如此配伍，方为万全。

10 健脾消积，和中止泻 久泻病人，或因饮食失调，过食、暴食、恣食不易消化之物，滞碍脾胃，食积于中，而下泄于肠，或因久泻脾虚，运化无力，稍食不慎，即为积滞，每见泻物酸臭，多夹完谷，泻后觉舒，嗳腐吞酸，恶心呕吐，苔腐腻垢浊，脉多沉缓，多伴脘腹胀痛，不思饮食。若积久化热，则见泻物酸臭，黄褐，泻利不畅，口苦而干，喜饮。甚或发热，不喜食，苔黄而腻等，治应消导。热象不著者，以保和丸加减，酌加麦芽、扁豆、山药、白术、鸡内金等；或合平胃散；热象较著者，又当用枳实导滞丸加减；若伴有发热者，以大柴胡汤加减治之。久泻寒积重症，三物备急丸可建奇功。

11 荡痰洁腑，变化有度 久泻之人，津液不能正常输布，走于肠间，凝而为痰，痰饮交结，肠腑不洁，不能分清泌浊，水谷不别，夹杂而下，泄泻故作，每见肠鸣漉漉，水谷不化，或大便粘腻不爽，甚有白冻，舌淡苔润，脉濡或滑，实为痰饮作祟。临床常见与《金匮要略》“利反快，虽利，心下续坚满”之留饮相合者，重者以甘遂半夏汤，或控涎丹，轻者以二陈汤加减化裁。另如口干不饮，饮阻气化津不上潮者；身半以上有汗，蓄饮阻隔，阳不下通而上蒸者；及对大实有羸状虚不受补者，均可试祛痰治疗，顽痰一去，肠腑自洁，变化有度，泄泻自止。

12 肝木乘脾 ，知常达变 泄泻日久，正气不足，易招受风邪，此证常见腹痛即泄，或完谷不化，或因情志变化而加重，脉见眩，舌淡苔薄白，当祛风邪，柔肝体，调畅气机。肝和体柔，不犯中土，可痛泻要方加柴胡、荆芥祛风柔肝之品，且可开肺肠壅塞之气；用四君子汤培土荣木；用柔肝体之剂，俾肝之束要与疏调同步；“肝体阴用阳”，酸苦泄热，可甘酸化阴，禁用耗阴升散之剂，亦忌滋腻柔润之品，药用沙参、白芍、乌梅、木瓜等；久治不验，治从厥阴，亦可乌梅丸加减化裁。然临床上小儿多肝常有余，脾常不足，故小儿疳积久泻，泻肝胜于补脾。要知常达变。

13 清肃肺气，调水上源 肺为华盖，与大肠相表里，有肺系症状者，审其虚实，提壶揭盖，调水之上源，投以相应方剂有立竿见影之效。如上焦虚寒，气阳不及配腑，症见大便溏薄清冷，用生脉散去麦冬合甘草干姜汤加黄芪，甘草应炙，干姜宜在6g左右，勿投辛热燥烈峻剂，以免有伤肺气之嫌。气耗过极者，敛肺固涩之品，如诃子、罂粟壳也可加入，一药可得两用；若营阴亏虚燥热下迫大肠，可清燥救肺汤去胡麻仁，易党参为南沙参，加芦根、天花粉、黄芩，选方用药宜轻清濡润，滋腻过重之剂，反有遏其治节之弊；痰热壅闭，郁遏宣降气机，当清泻肺金，复其宣降，肠腑清化，泄泻自可向愈，可葶苈大枣泄肺汤合千金苇茎汤化裁。

14 宁谧心神，审证求因 考心脉“起于心中……下膈，络小肠”，心火下迫小肠，使受盛之官不及化物，便泄迫急，腹痛，肛门灼热，伴口舌生疮，口苦且干，溲黄，舌红尖赤，苔薄黄，脉浮数或滑数者，非清心降火不为功，方宜泻心汤合导赤散化裁；惊恐气下，神不守舍，逆乱气机累及肠腑而发泄泻，以小儿多见，琥珀抱龙丸合升陷汤最宜；心血不足，营阴亏虚，或心阳式微，痰瘀互结而发，久泻不愈者，又当审证求因，或予养血滋阴宁心，或予温阳化痰逐瘀。尤心阳不足者，补心阳煦水土，启脾肾生机，方能清肠中郁滞。

15 虚实夹杂 ，补泻并施 多有虚中挟实的特点，可补中寓清，可五味异功合香连化裁；补中寓消，可枳实导滞去大黄、黄芩，加健脾和胃之剂；补中寓和可逍遥丸加减。虚实夹杂者，补泻并施，即半夏泻心汤加减；脾虚为主者，理中汤合吴茱萸汤，或赤石脂禹余粮汤加减；肾虚明显者，附桂理中汤合赤石脂禹余粮汤加减等等。

总之，湿胜则濡泄。湿邪乃慢性腹泻的主要原因，湿邪，既有六淫所感，也有内伤所生，其中内伤致湿之因又分属多途，且“湿”也并非是唯一致泄之邪，有湿兼风、兼热、兼寒、湿自甚、兼虚、兼痰、兼食滞等不同，故不可以“治湿不利小便非其治”之一法以概其余。“总属脾虚”之说，虽有其理所在，但从脏腑表里，生化制约之整体观识之，导致肠腑功能失调原因甚多，故治泻并非补脾一法。泄泻之疾虽系于“受盛”、“传导”之官失于“化物”、“变化”之职，但上与肺金之宣肃不节，下与肾气之开合失度密切相关；脾之转输直接影响吸收传导，肝之疏泄也可旁达肠腑气机；君主之官，下于小肠相为表里且经脉相通，心经有病亦可殃及小肠。是故泄泻之病位虽在肠腑，与五脏失调也不无联系。治之则多“复方多法”，融补脾燥湿，温中清肠，化瘀消滞、抑肝调气等诸法于一方，标本兼治，以治本为主，权衡轻重缓急，灵活应用。久泻不愈求肝肺，祛风胜湿，燮理寒热。消补同用，温涩合参，寒温并进等等，如此综合调理，不愁泄泻不治。

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