方雪梅，张丽萍，张兴龙

（开化县人民医院，浙江开化 324300）

术后谵妄是手术后发生的急性认知及注意力障碍，是老年患者最常见、危害极大的术后精神并发症之一［1］。急性胆管炎是外科急症之一，一经确诊需急诊手术治疗，老年急性胆管炎患者术后发生谵妄可增加并发症的发生率，影响疾病治疗效果。分析老年急性胆管炎术后谵妄的原因，做好针对性护理，对促进患者康复具有重要意义。2009年1月至2011年12月，本院普外科施行老年急性胆管炎手术107例，术后发生谵妄11例，现将术后谵妄原因分析及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男9例，女2例；年龄60～78岁，中位年龄68岁；均在入院后1～3d在气管插管全身麻醉下行胆道手术，胆囊切除胆总管探查切开减压＋T 管引流术7例，胆总管探查＋T 管引流术3例，胆囊造瘘胆总管探查＋T 管引流术1例。术后0.5～5.0d，患者突然烦躁不安、胡言乱语，虽能回答问题但有逻辑错误，不配合治疗，且有幻视、幻听，部分患者表现为情绪低落、情感淡漠、缄默少语、多眠或失眠。头部CT 检查排除脑器质性病变，经用谵妄病情评价法（Delirium－O－Meter，DOM）［2］测评并经精神科会诊确诊为术后谵妄，其中活跃型6例、抑郁型3例、混合型2例，谵妄病程持续1～8d，平均（2.5±2.7）d。术前意识均清楚，存在水、电解质紊乱9例，合并内科疾病7例，其中慢性阻塞性肺气肿（COPD）4例、高血压病3 例、糖尿病2 例、冠心病3 例、肝硬化1例、肾功能不全1例，同时合并≥2 种以上疾病5例。术后采用视觉模拟评分法（VAS）［3］评估患者疼痛水平，平均疼痛评分为4.5分，属中度疼痛；术后发生肺部感染1例、切口感染1例、水电解质和酸碱平衡紊乱1 例；术后末梢血氧饱和度低于93%4例。

1.2 治疗与转归 11例患者经采用地西泮或氟哌啶醇药物对症治疗、全身支持治疗以及护理后，均痊愈出院，术后住院8～35d；出院后随访6月，未再出现谵妄。

2 原因分析及护理

2.1 原因分析

2.1.1 个性特质及心理状态 具有性格内向、胆小、压抑、冷漠等个性特质患者由于不善表达，不良情绪得不到及时、合理的宣泄，心理需求得不到满足，导致心理失衡，诱发谵妄。紧张、恐惧、抑郁等心理状态易导致脑内递质系统功能障碍诱发谵妄。本组8例患者性格内向；11例患者术后均表现出不同程度的精神紧张、恐惧、焦虑等，夜间存在不同程度的失眠10例。

2.1.2 合并内科疾病 本组7例患者有内科疾病，其中≥2种以上疾病患者5例，虽经术前相应的内科处理，但因时间短难以明显改善。多系统疾病降低了患者的抗病能力和耐手术能力，易诱发术后谵妄［4］。

2.1.3 手术创伤 因术中失血、失液，机体内环境被破坏，使机体处于应激状态，老年、急诊手术更易引发严重的应激反应［5］，导致谵妄；麻醉期循环系统不稳定、术后炎性因子释放等众多因素，可造成患者神经系统的损伤和功能障碍，出现定向力障碍、幻觉、烦躁等症状［6］。本组患者均行急诊胆道手术，且年龄均≥60岁。

2.1.4 水电解质失衡及低氧血症 老年急性胆管炎术前术后容易有不同程度的水电解质紊乱及低氧血症。Marcantonio等［7］认为水电解质平衡紊乱是谵妄发生的高危因素之一；低氧血症与术后谵妄有着显著相关性，并且是术后早期大脑功能失调的一种促发因子［8］。水电解质紊乱、低氧血症可使脑血流量及葡萄糖代谢降低，继发脑细胞代谢障碍，诱发术后谵妄。本组9例患者因腹痛、发热、纳差，术前有不同程度的水、电解质紊乱，经积极治疗，仍有2例术前未完全纠正，其中1例因手术时间长、失液多，术后水、电解质紊乱加重，以脱水和低钾、低钠为主；4例患者术后出现轻度低氧血症，末梢血氧饱和度85%～93%。

2.1.5 术后疼痛 术后疼痛是机体对伤害性刺激的反应，疼痛会导致神经内分泌功能改变，血清皮质醇过度分泌导致主管认知功能的大脑皮质紊乱。持续疼痛还可引起患者焦虑、紧张等情绪反应，通过改变患者的睡眠节律影响激素分泌，从而导致谵妄的发生［9］。采用视觉模拟评分法测得本组患者术后疼痛平均4.5分。

2.1.6 麻醉用药及方式 几乎所有的术前用药、麻醉诱导以及维持用药均可对中枢神经系统产生持久的影响［10］，且气管插管全身麻醉比硬膜外麻醉在术后第1天更易致术后谵妄［11］。本组患者均采用气管插管全身麻醉。

2.2 护理

2.2.1 心理护理 患者麻醉清醒后，责任护士及时与患者沟通交流，认真倾听患者诉说，采用语言和非语言方式，解释生理不适原因，给予鼓励指导，缓解其紧张、恐惧心理。对性格内向、胆小、压抑、冷漠等患者态度真诚，鼓励诉说内心感受，及时关心疏导。对产生幻觉患者，用亲切的语言耐心解释，否定他们的幻听、幻视，并反复讲解目前的真实情况，减轻谵妄症状；对发生谵妄且思维混乱的患者，给予一定的暗示、启发，促进认知功能恢复；对情绪低落、情感淡漠、缄默少语的抑郁型谵妄患者，采用疏导方法，诱导其倾诉自己的心理感受，以达到改善情绪的目的。延长家属的探视时间，消除患者孤独、寂寞感，降低其警觉和痛苦水平，尤其是抑郁型谵妄患者更需要家属的陪伴和支持。

2.2.2 病情观察及护理

2.2.2.1 谵妄评估 采用DOM 量表对患者进行谵妄评估。术后3d内，由责任护士、当班护士每班观察评估并记录，术后3～7d，每天评估1次，由责任护士日班评估。

2.2.2.2 维持生命体征稳定 严密监测生命体征变化，注意切口渗血情况及引流液的颜色、性状、量，遵医嘱及时补液、输血，防止血容量不足导致重要脏器灌注不足而发生谵妄，术后3～7d每天测血生化、血气分析，发现异常立即报告医生处理，维持患者生命体征稳定。本组1例术后水、电解质紊乱加重患者，经及时静脉补液、补钾、补钠，于术后第5天恢复正常；1例术后肺部感染患者在术后第3天出现咳嗽、咳痰等症状，痰稠，右下肺可闻及湿啰音，经积极抗炎、祛痰，配合拍背、雾化吸入等肺部物理疗法，于术后第8天咳嗽消失，肺部听诊正常；1例患者在术后第5天出现切口感染，切口局部红、肿、痛，并有少许炎性液渗出，予每天换药、远红外线照射，加强营养摄入等措施，于术后第9天切口乙级愈合。

2.2.3 预防低氧血症 术后常规预防性氧疗，予鼻导管持续吸氧，氧流量3～6L／min；做好翻身、拍背、雾化吸入等胸部物理治疗，以利于患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅；对合并有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者，辅以持续性低流量吸氧，使血氧饱和度维持在95%以上，术后早期进行血氧饱和度监测，发现异常立即报告医生。本组4例低氧血症患者早期进行氧疗，鼓励深呼吸，辅以雾化吸入、扣背等护理措施，血氧饱和度在术后5d内达到95%以上。

2.2.4 及时有效镇痛 采用VAS评估患者疼痛程度，术后3d内每班评估，根据患者疼痛程度及时镇痛处理，注意正确掌握镇痛药给药时机、速度，观察并及时处理镇痛药物的副作用；在药物止痛基础上辅以非药物方法镇痛，如安慰患者、分散患者注意力、安置舒适体位等。本组患者皆留置自控式镇痛泵并辅以非药物方法镇痛。

2.2.5 加强安全防护 对谵妄患者实施专人守护，给予护栏、约束带等安全保护措施。当谵妄发作时，护士在患者身边，握住患者的手、轻拍患者肩部或轻柔按摩背部，给予安抚和镇定。本组患者未发生坠床、骨折等意外伤害，因躁动致肘部、尾骶部皮肤表皮擦伤1 例，经对症护理，伤后3d愈合。

3 小 结

老年急性胆管炎术后谵妄是多种因素协同的结果，与个性特质及心理状态、合并内科疾病、手术创伤、水电解质失衡及低氧血症、术后疼痛、麻醉用药方式等有关。做好术后谵妄患者的心理护理，对谵妄程度即时评估，并维持患者生命体征稳定，预防低氧血症，及时有效镇痛，加强安全防护，以提高急性胆管炎手术治疗效果。

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