经内镜逆行胰胆管造影治疗老年胆总管结石107例的护理

2013-04-07赵燕平王春秀杨谷安刘玉兰陈艳丽吴新萍张利红

护理与康复 2013年3期

赵燕平，王春秀，杨谷安，刘玉兰，陈艳丽，吴新萍，张利红

（湖北省天门市第一人民医院，湖北天门 431700）

胆总管结石是消化系统常见病，发病率随着年龄的增长逐渐增高。传统治疗方法是外科手术，但老年人常合并其他疾病，增加了手术的风险。经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde pancreatic cholangiography，ERCP）治疗胆总管结石疗效好、创伤小、并发症少，目前已逐渐取代外科手术，成为老年胆总管结石的首选治疗方法［1］。2007年1月至2012年2月，本院消化内科及普通外科对107例老年胆总管结石患者行治疗性ERCP，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组107例，男65例，女42例；年龄60～91岁，平均68.2岁；胆总管结石合并化脓性胆管炎32例，胆囊结石36例，胆源性胰腺炎21例，肝内胆管结石18例；胆囊已切除24 例；伴有冠心病28例（其中陈旧性心肌梗死5例、放置冠脉支架2例）、心律失常17例、高血压病30例、陈旧性脑梗死7例、糖尿病12例、慢性支气管炎肺气肿13例、慢性肾功能不全4例、前列腺肥大2例，同时合并2种以上疾病29例。

1.2 治疗及转归 105例完成治疗性ERCP，其中76例行十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石、22例行十二指肠乳头球囊扩张（EPBD）取石、7例因结石过大或过多行胆总管塑料支架置入（ERBD），93例放置鼻胆管引流（ENBD）。1例同时伴有慢性支气管炎肺气肿和肾功能不全患者，治疗前注射地西泮10mg、山莨菪碱10mg后脉搏氧饱和度下降而放弃行ERCP治疗；1例冠心病患者在插镜过程中心率下降至40次／min，脉搏氧饱和度下降，停止ERCP 治疗。治疗后并发胰腺炎4例、消化道出血3例、消化道穿孔1例，并发症发生率为7.5%。

2 护理

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理因患者的情绪、精神状态能影响十二指肠乳头平滑肌的松弛状态［2］，从而影响ERCP的成功率。向患者详细介绍ERCP 的治疗过程、注意事项、配合要点，告知保持情绪稳定的重要性，使患者理解ERCP 治疗的特点并积极配合，同时要求家属多陪伴患者及鼓励患者，消除患者紧张及恐惧心理。本组患者经心理护理及家属支持后情绪稳定。

2.1.2 治疗前准备做好相关影像学检查及实验室检查；遵医嘱予治疗前用药，如地西泮、山莨菪碱；前列腺肥大患者可引起尿潴留，治疗前需放置导尿管。本组1例因注射地西泮10mg、山莨菪碱10mg 后脉搏氧饱和度下降而放弃行ERCP治疗。

2.2 治疗后护理

2.2.1 一般护理卧床休息24h；密切观察生命体征、引流液、腹部情况，治疗后2h及次晨查血淀粉酶，必要时查血常规，以判断有无出血、穿孔、感染及胰腺炎等并发症发生；禁食12～24h，无并发症由进清流质逐渐过渡到普食；伴有心血管疾病患者注意控制输液速度和量，以免发生肺水肿。

2.2.2 ENBD 护理留置鼻胆管引流出胆汁，可降低胆管压力，防止胆汁向胰管反流，降低治疗后胆管炎、胰腺炎的发生。妥善固定鼻胆管，接无菌引流袋，并每日更换；观察并记录引流液的颜色、量，每天从鼻胆管引流出的胆汁量平均（458±90）ml［3］，引流量少或无胆汁引出，及时查找原因，如引流液混有血液及时报告医生。本组21例鼻胆管引流液过少，其中2例为鼻胆管在消化道折叠所致，3例为鼻胆管引流孔堵塞，经适当往外牵拉鼻胆管、予无菌等渗盐水或稀释的抗生素液反复冲洗等处理后引流通畅；3例因胆管结石梗阻后胆管压力上升，导致肝脏胆汁排泄明显减少，鼻胆管引流量也少，给予中药利胆促进肝脏胆汁分泌后引流量逐渐增加；13例因乳头括约肌尚未恢复原形，胆汁从乳头流出，未作特殊处理，在治疗后12～24h引流量逐渐增多。

2.2.3 并发症的观察和护理

2.2.3.1 出血发生原因多为乳头切开时电凝不足、机械损伤、乳头有病变、有服用非甾体类抗炎药物史及伴有高血压、糖尿病等。即刻性出血是指EST 治疗中的出血，易于发现并及时处理；迟发性出血指出血发生在EST 治疗后24h、数天甚至数周，只有患者出现呕血、黑便甚至休克症状后才被发现［4］。治疗后密切观察，一旦发现鼻胆管引流液中混有血液，患者有烦躁、头晕、心悸、血压下降、心率增快等症状，及时报告医生。本组发生消化道出血3例，均为迟发性出血，其中2例伴有糖尿病、1例为取石时机械损伤，1 例发生在治疗后36h、2例发生在治疗后48～72h，2例鼻胆管引流液中混有血液，经肌内注射立止血、静脉滴注卡络磺钠后血止，1例出现血便，血红蛋白降至56g／L，经输血、应用止血剂等治疗24h出血仍未止，内镜检查见乳头切缘渗血，予切缘注射高渗肾上腺素盐水后出血停止。

2.2.3.2 穿孔与十二指肠乳头切开过大、方向过偏或球囊扩张过大有关，亦可因插管、取石、碎石致机械损伤发生，也有因操作不当而引起非乳头部位上消化道穿孔。患者多出现腹痛、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛等急性腹膜炎的症状和体征，X 线透视发现膈下游离气体。因老年人神经反射迟钝，感受性降低，症状和体征不典型，尤其是向后腹膜穿孔容易局限，可无腹痛或仅有轻度腹痛，X 线透视也难以发现膈下游离气体。本组1例碎石后胆管向后腹膜穿孔，患者次日晨发热、腰痛，及时行CT 检查发现穿孔，经外科处理治愈。

2.2.3.3 急性胆管炎多因治疗后十二指肠乳头水肿、残余结石嵌顿导致胆管梗阻或引流不畅，主要表现为治疗后发热、腹痛、黄疸加重、右上腹压痛，重者发生感染中毒性休克。治疗后常规放置鼻胆管能预防急性胆管炎。一旦发生急性胆管炎，严密观察生命体征，记录尿量，监测出凝血时间，及时再次行ENBD，应用抗生素多可治愈。本组未发生急性胆管炎。

2.2.3.4 急性胰腺炎是ERCP 治疗后主要并发症，发生原因较多，主要与治疗时胰管内造影剂注射压力过大、次数过多、反复插管使乳头水肿严重、残余结石嵌顿、微结石进入胰管等因素有关。治疗后遵医嘱定时查血淀粉酶，观察有无恶心、呕吐、腹胀、上腹痛等症状。如发生急性胰腺炎，严格禁食、禁水，严密观察生命体征，同时遵医嘱补液，维持水、电解质平衡，应用生长抑素、抑酸剂及抗生素。生长抑素奥曲肽先肌内注射0.1 mg，以后使用微量注射泵静脉输注以维持血药浓度，不能中断。本组发生急性胰腺炎4 例，治疗后24h内患者诉上腹痛、腹胀，上腹有压痛，实验室检查血淀粉酶上升在正常值高限2倍以上、脂肪酶增高2倍以上，经内科保守治疗，均在1周内治愈。

2.3 出院指导因迟发性出血可发生在治疗后7d，甚至数周［5］，出院时告知患者避免过度活动，1周内避免服用非甾体类抗炎药物，以免导致迟发性出血；进低脂肪饮食；按时复诊，及时处理复发的结石或更换塑料支架。