唐奇志

(广东省中西医结合医院，佛山，528200)

姚树锦主任医师(1936.3—)，出身中医世家，为清“太医”“太和医室”第四代传人，国家级名老中医，人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的第二、三、四批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，是陕西省颇有威望的著名老中医，从事临床、教学、科研工作50余载，尤其是对疑难病的认识与治疗研究颇有建树，创立了一套独特的以“扶正固本学说”“阴阳升降学说”与“补脏通腑学说”为核心的学术思想和诊疗体系。笔者跟师学习数年，耳提面授，受益匪浅，兹简要总结老师学术思想及治疗疑难症临床思路如下。

1 扶正固本学说

姚氏“太和医室”五代相传，经百余年理论与临床实践，系统总结出一整套“扶正固本”的治法及方剂，绝不脱于“辨证论治”范畴，却颇有自己的特色及显著疗效。扶正固本学术思想是姚师最核心部分，也是治疗疑难病的重要思路。

扶正固本是针对虚损而设的中医治法，即对于正气亏虚之疾采取培补正气以治愈疾病的方法。太和诸位先贤，上溯《内经》《难经》《伤寒论》，后览东垣、丹溪、献可、景岳之书，渐成家传之学，且形成侧重培补脾肾二脏，主张补虚益损的用药特点，并以“男子注重益气补肾，女子注重养血疏肝，小儿重在消导健脾，老人侧重平补阴阳”为临床家训［1］。

“正虚”不管是因为“先天不足”或是“后天”疾病所伤，总为“本虚”。“邪实”不论“实”到何处程度，皆为“标实”。而由功能性“代谢障碍”所造成的“标实”，在很大程度上是由于脏腑功能不足之“正虚”形成的，同样“标实”日久则导致“正虚”。通常的情况是“正愈虚”，所表现的是“表愈实”，显示了“标本虚实”的二重性。而疑难病多为虚实挟杂，标本兼病，故对此复杂病例，则扶正即助祛邪之力，祛邪即给扶正之机。即姚氏扶正固本18字方针“扶正气，固根本，开化源，增动力，执中央，运四旁”［2］。

2 阴阳升降学说

阴阳升降乃阴阳具体运动之方式，自然界四季之变迁和风雨阴云之变化，人体生理机能之新陈代谢式莫不与阴阳升降有关。阴阳升降反常或停息能造成之后果，《素问·六微旨大论》说:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无已以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏……反常则灾害至矣”。于此足见阴阳升降所关者至为重要。出入与升降虽有不同，然二者乃相互为用。有升降则出入不废，有出入则升降不息。人之呼吸谓之出入，生理机能之新陈代谢过程亦可谓之出入，然此出入实依升降运动以完成。

阴阳升降失常，或因升降之道路受阻，或升降之根不济，治之者立法运方或解表以去邪，或清里以宣通，或助阳以化阴，或补阴以裕阳，皆应顺脏腑升降之性，莫反其道而行之。助升者当设能降之机，助降者应置有升之路，或升降并施，升为降用，降为升用，欲升清者先降浊，欲降浊者先升清，此为逆治之法，要在佐使得宜，方可用之，否则不可轻试也［3］。

3 补脏通腑学说(即通补学说)

《素问·五脏别论》说“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃续。”

五脏者，肝、心、脾、肺、肾是也。精气是构成人体的基本物质，也是五脏功能活动的物质基础。人体之精从来源分为禀受父母、与生俱来的先天之精和经脾胃消化吸收水谷精微的后天之精;气是组成人体的最基本要素，亦是功能活动的具体表现。五脏主藏精气而不能泻于外，自应常为之而盈满;若满而不实，必得后天水谷之气不断充养，方能维持五脏正常的生理功能。

六腑系胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称。饮入胃，服输消化，游溢精气;腐化之物，下移小肠，直接助于化物。膀胱内藏津液，气化而溺液出。膀胱之气化，实乃肾之蒸腾气化功能，“出”才是其本能，出则泄，泄则降，降则用。正是“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出也。”三焦系人体气化之场所，主司一身之气，又为水液运输之通道。六腑相互依存相互协调，共司饮食的传输消化，排除糟粕，虚实更替，总以通、降、泄为常，故实而不能满也。

姚氏通补学说源于中医“虚实”“标本”等传统理论及姚师长期的临床实践。提出基本观点有三条［3］:1)正虚不能御邪且可生邪;2)邪实也能致虚复生内邪;3)补虚即所以祛邪，祛邪适助以扶正;五脏元真通畅人即安和。

4 姚师治疗疑难病症的临床思路

1)学会准确辨证，寻找突破口，落定下手处。掌握脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、六经辨证等中医诊断体系，灵活运用，而脏腑辨证是所有辨证的基础。

2)真正做到理法方药的统一，即以理治病，以法治病，以方治病，以药治病。另辟蹊径，难中求索，以药测症，治疗性辨证。贯通书本，不要忘记三因治宜，同病异治，异病同治。

3)下药既要有胆有识，又要有方有守［4］。治疗急性病，抓住治疗机会，认准病证，果断下药，有胆有识，稍纵即逝，悔之晚矣。如阳明三急下保胃阴，少阴三急下保肾阴。慢性病治疗要有耐性，要有方有守，方寸不乱，防止求胜心切，违反康复规律，蓄水养鱼，源源流长。

5 临床典型病例二则

5.1 扶正固本法治疗胃大部切除术后建奇功。病案号:11385，某，男，62岁，广东省深圳市人，患胃溃疡20年，3个月前因胃出血，行胃大部切除术3/4，术后胃纳差，进行性消瘦，恶液质，体重由术前100斤减至60斤，精神萎靡不振，曾在多家医院住院静滴氨基酸、脂肪乳及白蛋白等营养液，上症均无明显改善，甚至输营养液时出现过敏反应，求治于姚氏。现症见:心悸气短，语声低微，倦怠乏力，卧床无力行走，腹稍胀，纳呆，极度消瘦，瘦骨连珠，恶液质，大便稍干，小便调。舌质暗淡，苔少花剥，脉沉细。证属手术伤正，胃气衰败，气阴两亏，脾肾两虚。治宜健脾开胃，益气养阴，补肾填精。方用:经验方消导散合生脉散、当归补血汤加味。药用:砂仁10g，鸡内金 10g，花旗参 90g，麦冬 10g，五味子10g，当归15g，黄芪60g，冬虫夏草30g，龟甲15g，鳖甲15g，沉香10g，西红花10g等15味中药材，做成90丸，每天3丸，共服30d。

二诊:服用上方30d，胃纳大增，可进食肉类，精神大振，体重增至80斤，可扶拐杖行走，觉腰膝酸软无力，颈部酸痛，间有头晕。上方加杜仲15g，续断15g，补骨脂15g，紫河车15g，葛根15g，川牛膝10g等6味中药材。做成90丸，每天3丸，再服30d。

三诊:服用上方30d，胃纳继续好转，饥饿感明显，精神矍铄，体重增至100斤，可自行行走，腰颈部症状减轻，间有头晕。继以上方再服30d。嗣后，上症继续改善，改以砂仁10g，鸡内金 10g，花旗参 90g，麦冬10g，五味子 10g，龟甲 15g，鳖甲 15g，沉香 10g，西红花10g等9味中药材，为基础方作丸长期服用，巩固疗效。随访数月，未诉不适。

按语:姚氏认为:“手术伤正”，“胃气一败，百药难施”，“人以胃气为本，得谷者昌，绝谷者亡”，本例患者为术后虚损，胃气衰败，气阴两亏，脾肾两虚。由于脾胃居中央，为上下之通道，升降之枢纽，而且是治疗最关键的环节，而治脾胃可以左右逢源，上输心脾，下益肝肾，外灌四旁，且“上下交损，当治其中”，中土健运则气血生化有源，通过脾的转输，经脉环绕不息，源源不断地化为脏腑之精，即姚氏“持中央，运四旁”之意，另外肾为元气之根，水火之宅，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发，故培补肾精同样至关重要。因此调理脾肾乃治疗术后虚损的根本大法。方中在经验方消导散合生脉散、当归补血汤调理脾肾、益气养阴的基础上，重用冬虫夏草、龟甲、鳖甲补肾填精之品，再加沉香、三七、西红花行气活血，使全方补而不腻，共奏脾肾同补之功，使精血化生、扶正培本的作用更强。

5.2 巧用通补法拟补肾利尿汤治疗慢性肾炎大量蛋白尿显奇效。病案号:15150，某，男，33岁。2011年3月体检发现蛋白尿1+，血尿潜血2+，无高血压及浮肿。既往有脂肪肝，转氨酶偏高。曾在陕西省西京医院口服雷公藤、金水宝、潘生丁、复方肾炎片等药，服用雷公藤近1个月因转氨酶高停药，多次复查蛋白尿逐渐增高。2011年12月复查尿蛋白3+，潜血3+，24小时尿蛋白定量为3 200g，前来求诊于姚师。现症见:腰困乏力，全身浮肿，小便泡多，大便调，纳眠宁。舌淡红，苔白，脉沉细。证属脾肾亏虚，水湿内停。治宜补肾填精，收敛固涩，利尿消肿为法;药用:莲须3g，芡实15g，金樱子 10g，锁阳 10g，龟甲胶 3g，鹿角胶 3g，阿胶6g，白茅根 30g，泽泻 10g，车前子 15g，杜仲 15g，续断15g，菟丝子 10g，补骨脂 10g，黄芪 15g，太子参 30g，白术15g，每天1剂，共服14d。

二诊:腰困及全身浮肿减轻，小便泡减少，仍头晕，血压控制较差130/100mmHg，夜间汗出，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。药用:上方加珍珠母30g，生石决明30g，生龙齿 15g，磁石 15g，龟甲 15g，鳖甲 15g，麦冬10g，五味子10g，天麻10g，每天1 剂，共服14d。

三诊:全身无浮肿，无头晕，纳可，大便正常。血压130/90mmHg，复查尿常规:蛋白1+，潜血1+，24小时尿蛋白定量为1 000g，舌淡红苔白脉沉。药用:上方去珍珠母，生石决明，生龙齿，磁石，龟甲，鳖甲，麦冬，五味子，天麻，加柯子肉(柯黎勒)10g，石榴皮10g，刺猬皮10g以加强收敛固涩，每天1剂，共服30d。

四诊:全身无浮肿，无头晕，纳可，大便正常。血压120/80mmHg，复查尿常规:蛋白—，潜血1+，24小时尿蛋白定量为300g，舌淡红苔白脉沉。药用:莲须3g，芡实15g，金樱子10g，锁阳10g，龟甲胶3g，鹿角胶 3g，阿胶 6g，杜仲 15g，续断 15g，菟丝子 10g，补骨脂 10g，黄芪15g，太子参30g，麦冬10g，五味子10g，白术 15g，打粉长期口服。

按语:姚师认为水肿乃水液代谢失常，为肺脾肾三藏失司所致，治疗水肿须发汗、利小便为主、取“开魄门，洁净腑”给邪以出路，则邪去正安。“五脏以补为法”，“六腑以通为用”，姚师从补脏通腑出发，五脏主升清，以补为主，方用黄芪、党参补肺脾之气，山茱萸、五味子、芡实、金樱子等益肾收敛固涩;杜仲、续断、菟丝子、补骨脂补肾强腰，姚氏三胶饮龟甲胶、鹿角胶、阿胶填精养血;六腑主降浊，以通下为主，药用姚氏特色组合白茅根、泽泻、车前子利尿消肿，全方共奏补肾填精，收敛固涩，利尿消肿，一升一降，一补一通，“阴阳升降学说”及“通补学说”之卓越临床疗效可见一斑。

［1］唐奇志.姚树锦老中医扶正固本治疗脾胃病经验方介绍［J］.新中医，2012，44(7):205 －207.

［2］邵燕燕，黄伟，王维英，等.姚树锦主任医师治疗慢性肾功能衰竭的经验［J］.陕西中医，2005，26(8):809.

［3］王维英主编.姚树锦中医世家经验辑要［M］.西安:陕西科学技术出版社，2002:54－59，197 －198.

［4］杨晓媛，王维英，邵燕燕，等.姚树锦导师治疗风湿顽痹的临床经验［J］.陕西中医，2012，33(5):583.